在2018-CSCO长白肿瘤高峰论坛上，中山大学肿瘤医院张力教授的报告为“免疫检查点抑制剂的毒副反应和处理”，并在会后接受《肿瘤瞭望》的采访。
《肿瘤瞭望》：对于免疫检查点抑制剂的副作用对症处理，临床上应注意哪些方面？
张力教授：免疫相关不良反应（irAEs）发生的原因主要是T细胞激活后对正常器官的过度免疫反应，不良反应出现的时间、出现的器官和持续时间可能与以往靶向治疗、化疗的情况不一样。了解和掌握irAEs处理方法是临床需要重视的问题。
最常发生的irAE为皮肤、胃肠道、内分泌器官毒性。CTLA-4抑制剂和PD-1抑制剂的毒性谱不同，CTLA-4抑制剂所致的各个级别的肠炎、垂体炎和皮疹更常见，PD-1抑制剂所致的肺炎、甲减、关节痛和白癜风更常见。CTLA-4抑制剂的≥3级irAE高于PD-1/PD-L1抑制剂。不同瘤种的毒性谱也不尽相同，联合治疗的不良反应较单药治疗发生更早。
大多数免疫相关不良反应事件可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得到缓解，并且可以逆转。临床上应遵循欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和癌症免疫治疗学会（SITC）发布的免疫治疗毒性管理指南或共识进行irAE的处理。
《肿瘤瞭望》：免疫疗法副作用的严重程度是否与疗效关联？
张力教授：正如皮疹可以作为评价靶向药临床疗效的观察指标，免疫治疗也会出现类似的情况，irAE的发生提示患者的免疫处于激活状态。回顾性研究显示，出现irAE的患者对免疫检查点抑制剂治疗的反应更明显。但是随着免疫治疗药物的种类和应用经验越来越多，似乎这种相关性会越来越淡。有些irAE的出现并非治疗反应的必需条件，irAE的严重程度与疗效是否相关也尚存争议。
如果患者免疫治疗的不良反应过分严重，可能会影响患者生活质量甚至生命，我们不能因为疗效好就不重视不良反应的处理。临床上应做好病患教育，对不良反应进行及时对症处理。
《肿瘤瞭望》：激素治疗对免疫检查点抑制剂治疗疗效有哪些影响？
张力教授：类固醇激素特别是糖皮质激素是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。对于接受免疫检查点抑制剂治疗并出现irAE的患者，我认为小剂量使用激素的影响是不大的，长期用药或大剂量（比如≥20mg/天的地塞米松）可能会影响免疫治疗的疗效。
今年的ASCO会议报道的一项类固醇药物对PD-(L)1治疗疗效不良影响的研究表明（摘要9003），在免疫治疗第一天使用≥10mg/天的强的松或与其相当量的激素会降低免疫治疗的作用，患者的复发风险可显著增加，总生存降低。
但是，在临床实践存在不可避免的原因使用激素的情况，而且在缓解呼吸困难等症状时，激素常规用量要高于≥10mg/天。所以，临床上在使用PD-(L)1抑制剂时应谨慎使用类固醇激素，掌握好风险和获益之间的平衡，关注免疫抑制剂种类、类固醇激素使用时机、使用时长和停药时机等更多细节问题。不能过早停药导致效果不佳，也不能为了控制irAE而超大剂量长期使用激素。
《肿瘤瞭望》：目前已经有免疫检查点抑制剂在中国上市，对于免疫治疗“落地”临床，您有何建议和思考？
张力教授：随着中国药品审批制度改革的推进，更多进口和国产的免疫检查点抑制剂将陆续进入临床。昂贵的药物价格是一个问题，希望这些有效药物能尽快进入医保目录，给我国肿瘤患者带来更多的治疗选择。另外，我国不同的地区、不同层级的医生对免疫治疗药物的认识水平不一，尤其是基层医院的医生缺乏使用免疫治疗药物的经验。这就需要我们加强和做好医生的培训，开展继续教育，帮助临床医生认识和掌握免疫相关不良反应及其处理方法。
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