HER-2阳性早期乳腺癌抗HER-2治疗的一般原则

　　余教授介绍，根据当前证据的级别，当前权威指南共识推荐以下几类人群需要抗HER-2治疗（以下均指HER-2阳性人群），可与当前所有可用的化疗方案联合应用。

　　①淋巴结阳性。不管肿瘤大小，只要淋巴结阳性，就应该抗HER-2治疗。②淋巴结阴性，肿瘤相对较大者（原发灶＞1 cm），这类患者也有较高的复发转移风险，也需要抗HER-2治疗。③淋巴结阴性、肿瘤相对较小的患者（≤1 cm），对这类患者当前存在一定争议，将在下文讨论。

　　HER-2阳性的老年及有潜在心脏毒性人群：年龄不是问题，HER-2靶向是基础

　　老年人是否是靶向治疗或曲妥珠单抗应用的禁忌？余教授明确表示，答案是否定的。其理由可由两个问题的答案来解释。第一个问题，老年人是否能通过抗HER-2治疗能够得到生存获益？答案是“可以”。当前的回顾性临床研究分析或前瞻性研究的亚组分析中都可以看到，HER-2阳性的老年患者和年轻患者一样，接受曲妥珠单抗治疗后可获得很好的疗效。

　　第二个问题是，曲妥珠单抗在老年人群中的毒性高吗？答案是，只要能规避类似含蒽环的化疗方案，就能实现很好的安全性。HERA研究8年随访显示：曲妥珠单抗1年辅助治疗耐受性良好，无心源性死亡，严重CHF发生率<1%，且多数心脏事件可逆。余教授表示，“除非有特别严重的基础心脏疾病，需要特别慎重外，否则大多数老年人都可安全地应用曲妥珠单抗辅助治疗。”

　　余教授告诉大家，对于老年人等有潜在心脏毒性高风险的患者，其治疗应在曲妥珠单抗基础上对化疗方案进行优化。一般来说，常用化疗方案都可以选择，但如果患者有基础心脏疾病，最好规避含蒽环类药物的方案，可选择紫杉联合曲妥珠单抗等心脏毒性较低的方案，如TCarH方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）6个疗程是比较成熟的方案。另外，对于有基础心脏疾病的老年人，治疗过程中要特别关注其心脏功能，定期监测左室射血分数等指标，如果出现快速下降或达到某特定阈值，可能需要对治疗方案做出调整。

　　HER-2阳性小肿瘤早期乳腺癌：小肿瘤的预后并不因原发灶“小”而“好”

　　对于HER-2阳性小肿瘤（原发灶＜1 cm）乳腺癌患者，如何进行抗HER-2治疗还存在一定争议。余教授表示，这主要是由于在这个人群，目前缺少高级别、大样本的前瞻性临床试验证据。但St. Gallen共识明确指出，HER-2是乳腺癌预后和疗效预测的独立因子。HER-2阳性本身即意味着中高复发风险，因此HER-2阳性小肿瘤的预后并不因为原发灶“小”而“好”。回顾性研究显示，T1a-b淋巴结阴性小肿瘤患者中，HER-2阳性患者的复发风险是HER-2阴性患者的2.68倍（HR=2.68），远处转移风险是后者的5.3倍（HR=5.3）。

　　另一方面，当前有越来越多的证据，如2015年发表于《新英格兰医学杂志》的紫杉醇联合曲妥珠单抗辅助治疗的研究（APT研究）则证实了淋巴结阴性且原发肿瘤＜1 cm的HER-2阳性早期乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗的必要性和有效性。

　　余教授表示，对于HER-2阳性小肿瘤早期乳腺癌患者，他倾向于考虑抗HER-2治疗，特别是患者合并其他高危因素，如组织学级别较高、年纪较轻、ER阳性时。在选择治疗方案时，首先不能忘记中心原则（HER-2阳性），要围绕曲妥珠单抗来选择方案。其次，为保证疗效又不至于引入过多化疗毒性，可以选择相对耐受性好的方案，现在比较成熟的是APT研究中提供的方案，单周紫杉醇治疗12个周期联合1年的曲妥珠单抗。此外，TC（多西他赛联合环磷酰胺）4个周期联合1年的曲妥珠单抗，也有不错的效果。

　　至于是否进一步区分T1a（原发灶＜0.5 cm）和T1b（原发灶0.5~1 cm）患者，余教授指出，由于当前并没有明确证据显示二者在肿瘤生物学行为和患者预后上有显著差别，也没有明确证据显示二者从抗HER-2治疗中的获益有区别，因此在他看来，这两类人群没有本质区别。他认为，国际和国内专家对于T1a和T1b肿瘤患者治疗策略上的区分，更多是共识性的，而不是循证性的。

　　总结

　　HER-2阳性乳腺癌应当接受抗HER-2靶向治疗，这可看作HER-2阳性乳腺癌辅助治疗的基本原则之一，不应动摇。在临床实际操作中，应根据每位患者的具体情况，围绕抗HER-2靶向药物，选择合适的化疗方案，以实现“量体裁衣”式的最符合患者利益的治疗策略。