本次会议我的报告内容是2016年NCCN指南乳腺癌部分的更新。回顾NCCN指南在中国的发展历史，始于2006年孙燕院士将NCCN指南乳腺癌部分引进中国，到今年为止已历时整整十年。这十年历程，给中国乳腺癌专业医生带来了诊治过程中基本的参考原则。

　　引进NCCN指南乳腺癌相关内容，是非常高瞻远瞩的、很重要的想法。中国乳腺癌患者与全世界相比并无差异，乳腺癌发病率逐渐接近世界水平，也越来越多的危害女性健康。中国在相当长的一段时间内，在肿瘤诊治中缺少自己的实验研究，拿不出我们自己的更有说服力的指南基础，那么在诊断和治疗中，没有自己数据的时候，需要引进国外的一些内容，国外的舶来品我们要如实地、客观地、准确地遵循，以对中国乳腺癌患者进行相对准确的诊断和治疗。

　　首先，无论是NCCN指南、ESMO指南，或是其他指南，实际上都源于该地区/国家对于某些疾病诊断和治疗过程中的一些研究基础，通过专家讨论获得共识并提出建议。将这些共识拿到中国来，可能很多人会认为它不完美，其实任何事物都不一定完美。但这个过程给我们带来的最大获益就是NCCN指南十年历程让中国乳腺癌专业医生懂得了在诊断治疗过程中要有一个宏观的依从方向和准则。

　　第二，2016NCCN乳腺癌诊治指南并没有新的、具有突破性的内容。这是客观事实，肿瘤的诊断和治疗不可能每一年都有重大突破。面对肿瘤，我们的认识一定会在这种波折曲线中不断地进步。

　　第三，NCCN指南十年历程一直是要完成宏观诊断和治疗过程的推荐，这种推荐是源于对疾病认知的不同阶段而逐渐深化的。此阶段分以下几部分：

　　第一部分，NCCN指南发展到今天始终坚持了一个大原则，就是以分期诊断为基础来完成治疗推荐。NCCN指南讲浸润性乳腺癌治疗、原位癌治疗、浸润性乳腺癌中某一个分期的治疗等，这是宏观治疗推荐中的大原则，早期患者的预后一定好于晚期，这很明确。因此，完成肿瘤诊治过程中的病期区分，在乳腺癌这样一个体表肿瘤已经逐渐被我们认识。影像学的不同诊断方法、组织病理评价过程中的定性问题、前哨淋巴结活检问题、影像学评价过程中不同方法的标准化、在应用中如何规范BI-RADS分级，这些都使我们在肿瘤诊治过程的分期诊断和按照分期诊断完成治疗有了依从方向。这个过程十年来依然坚持，即包括1期、2期和3期早的、可以获得R0切除的患者优先选择外科手术治疗，而推荐新辅助治疗的是那些可能不能获得R0切除的患者等等。这是宏观的推荐。

　　第二部分，群体治疗到分类治疗的进步。从历史过程看，肿瘤诊治过程首先是群体治疗，切除实体肿瘤是最重要的治疗方式。伴随着群体治疗在治疗过程中的获益，人类不断进步，越来越不满足，希望获得更好的治疗理念，那么就进入到了分类治疗阶段。

　　分类治疗，就是在诊治过程中，根据病理诊断，特别是免疫组化详细的进行区分。这个阶段约已有六七年的时间，原则上讲是从2010年到2011年开始，NCCN指南、ASCO或者St.Gallen推出的进行分子分型，即通过免疫组化指标确定不同乳腺癌的分子分型，根据不同的分子分型进行R0切除、局部肿瘤切除后的全身治疗，以及不同治疗方案的配伍、术前治疗等。这种分类治疗从2010年至今NCCN指南始终在坚持推荐，如认为晚期激素受体阳性患者内分泌治疗是重要的治疗方式之一，HER-2阳性患者应该坚持靶向药物治疗等，针对不同类型的肿瘤进行越来越详细的说明。但NCCN指南始终没有把分子分型内容清晰地写到，比如LuminalA、LuminalB或HER-2阳性、三阴性，只是比较笼统、宏观地概括为HR阳性或HER-2阳性等等进行治疗。可能有美国医疗保险制度等的一些原因，但今天分类治疗已经成为乳腺癌诊断及治疗中必须重视的事情了。

　　第三部分，从宏观到微观的认知。NCCN指南推荐的治疗原则所依据的分期诊断标准是AJCC所制定推广的TNM分期。对于此，AJCC将在2017年1月1日开始使用第8版分期诊断标准，标准中除包含以解剖学基础进行的分期以外，还将包括依据非解剖学信息进行或不进行哪些治疗的内容。所以，将来我们在乳腺癌诊断和治疗中不仅仅要知晓病期早晚，还要知道患者需要哪些分类治疗，对一些更深层的或微观的肿瘤负荷更重要。

　　另外将要面临的是，如会议上两位院士非常高瞻远瞩地看到，对肿瘤诊断治疗已经进入到了精准医学、免疫微环境阶段。所以我并不是解读NCCN指南有哪些更新，更重要的是我们应该知道NCCN指南是以分期作为诊断标准、以循证医学证据来制定临床应用的推荐原则，这是大原则，不可能有更多新内容让我们学习什么，更重要的是这十年来，NCCN指南让中国肿瘤科医生尤其是乳腺癌专业医生知道在肿瘤治疗过程中要有标准、有规矩。在面临2017年全新的理念诞生之时，我们在NCCN指南基础上应该更多地了解微观肿瘤负荷以及在肿瘤负荷情况下应该如何应对，要拿出我们自己的工作。

　　综上所述，在世界范围内，对乳腺癌诊断和治疗过程依从了三个方向进行。第一是根据病期早晚决定是否进行外科手术治疗，以能否获得肿瘤的根治性切除（R0切除）作为治疗标准。第二点，伴随着病理、免疫组化等诊断过程对肿瘤认识的深入，我们进入到了分类治疗阶段，即根据不同类型的患者选择不同的治疗方法。我们已经使乳腺癌的整体治愈率达到85%~90%了，但人类永远不能满足对生命的需求，对健康的要求，所以更深入的了解就要基于更深层的研究。也就是第三点，到目前为止，基因分型、微观肿瘤负荷的研究正进入到临床领域，这不是挑战，是必须进行的对疾病详细认知的必要条件。所以，临床医生要懂得不断加强这方面的工作，使我们能够融入到世界范围，而不是脱离它。

　　刘荫华教授

　　北京大学第一医院乳腺疾病中心主任，博士生导师、教授、主任医师。中华医学会外科学分会副秘书长，常委；中华外科杂志等10家杂志编委。刘荫华教授以开展乳腺癌规范化诊断与治疗为主线，所领导的专业学科学术水平位于国内领先地位。2009年起，分别作为课题负责人承担了北京市科委课题“妇女常见肿瘤-乳腺癌和宫颈癌预防控制和规范性诊疗研究”（主持单位）、首都医学发展基金项目（主持单位）、及国家科技支撑计划项目课题（参研单位），上述课题已将乳腺癌早期诊断与规范化诊治列为重点。