精准手术的概念及其优势

　　吴炅教授：乳腺癌的精准手术是在保证局部肿瘤完整切除以及确保对于区域淋巴结良好评估的前提下，尽可能的保留器官和恢复乳房的外形，使患者对生活质量、对乳房形态达到最满意的程度。其优势在于，通过精确手术之后，既可以切除肿瘤同时又保留更多的正常腺体，使患者能够尽快的从手术中恢复，降低患者手术并发症，有利于患者后续全身辅助治疗的开展。最近20年间大规模的临床随访数据显示，尽管手术的范围在缩小，但患者总生存有所改善。

　　乳腺外科进行精准手术要遵循哪些方面？

　　吴炅教授：首先从技术上讲，作为一名医生，在术前、术中和术后都有很多措施来提高精准手术的水平。在手术前，可以通过良好的专科检查和先进的影像学手段评价肿块的大小和位置；也可以用一些定位手段引导在手术时精确地切除一定范围的肿瘤；通过术前和患者更好的沟通来达到手术决策的目标。

　　在手术中，可以通过肿瘤评估和淋巴结状态的评估来决定手术的范围；通过术中超声引导帮助外科医生更好、更精确的切除肿瘤，降低切缘的阳性率；还可以采取一些肿瘤整形技术，既能够切除肿瘤又可以使患者乳房的外观得到改善。

　　根据手术后病理学报告，外科医生可以和病理科医生进行充分讨论和沟通，来决定手术后切缘的情况以及腋窝淋巴结或者是前哨淋巴结的情况，来决定是否需要再进一步扩大外科手术范围。

　　这些是从医生角度和从技术角度去判断。而对于精准手术，我认为不要忽视患者的角度。患者的视角同样非常重要。因为现在乳腺手术越来越多，术式也非常繁杂。这种术式既需要医生掌握，但同时也需要患者有主动的意愿接受这种术式。所以，在手术前根据患者自身的身体状况、乳房的形态大小以及手术后可能采取的一些辅助治疗、手术团队所掌握的手术方式和技术水平，我们要充分的和患者进行沟通和告知，来决定精准手术的范围和方式。

　　精准手术在基层医院能否有效开展？

　　吴炅教授：精准手术在基层医院开展可能会受到一些障碍。正如前面所讲，一些影像学手段和技术以及非常好的多学科团队的配合，这些可能在基层医院受到硬件和软件的障碍。但是有一点是有利的，乳腺是一个浅表器官，乳腺癌的手术范围本身不是很大，通过规范和良好的培训，在很多基层外科医生当中可以很好地推广。所以对于基层医院来说，乳腺癌的整个手术可以分步实施。有些诊断性的或者是一些比较小的手术，可以在基层医院开展；而需要依托多学科、依托更高端设备评价疾病的时候，这些手术可能需要推进到三级医院进行。

　　药物治疗如何与精准手术有效结合？

　　吴炅教授：手术的发展及外科技术的改进，事实上是依托于药物系统治疗水平的提高。最近三、四十年乳腺癌整体治疗水平有了很大提高，这种提高是基于我们对乳腺癌生物学行为有非常清晰的认识之后制定了分类治疗的方案和原则。这样的前提下手术方式才发生了非常大的改变。所以，精准手术离不开药物治疗水平的提高。

　　当然，在实施乳腺癌精确手术时，需要外科医生和辅助治疗团队做非常密切的沟通和协作。比如，患者需要做全乳切除即刻乳房重建，就需要和化疗科医生讨论，这种手术方式是否可能会延迟辅助化疗的开展。我们希望用更简单、对病人影响更小的手术方式达到精准手术的目的，同时又不影响起始术后辅助化疗。同时，如果做延期乳房重建的时候，我们也要了解患者既往用过何种药物，以及她正在接受何种药物进行治疗。患者在用他莫昔芬进行内分泌治疗时，由于该药可能会增加血栓栓塞的风险，如果考虑做游离皮瓣乳房重建术，则希望患者能够在围手术期停药。

　　吴炅教授

　　复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师、博士生导师，业务副院长；中国抗癌协会乳腺癌专业委会副主任委员；上海市抗癌协会乳腺癌专业委会主任委员；中国抗癌协会软组织肿瘤专业委会委员；上海市医学会肿瘤靶分子专科分会副主任委员；上海市医学会肿瘤学分会委员。