胃癌分子分型的发展

　　精准医疗要求精准地打击肿瘤，目前我们离精准治疗仍有很大的距离，但是在胃癌领域，大家也在进行孜孜不倦地探索。2013~2015年连续3年出现了一系列胃癌分子分型报道，包括亚洲和欧美人群的基因组计划、亚洲地区大样本病例的基因分型等。人们越来越认识到胃癌不是单一的疾病，目前来看胃癌可分成4种临床匹配较好的分子分型。这对于胃癌未来的治疗，特别是选择靶向治疗非常有帮助。一方面，大家一直在寻找第二个像HER-2一样的靶点，并衍生出相关治疗药物；另一方面在肿瘤微环境中人们希望研究出类似阿帕替尼的抗VEGF、抗VEGFR抗体。

　　胃癌是我国比较高发的癌种，也是目前实体瘤里发展比较滞后的，肿瘤未知领域任何一个进步都是革命性。比如免疫治疗方面，以前我们认为胃癌异质性非常强，它的免疫治疗也许会很困难。然而在免疫治疗方面我们初步看到了非常好的前景，特别是针对获益的患者。这部分患者获益时间非常长，不劣于非小细胞肺癌。目前免疫治疗药物已运用于非小细胞肺癌，我相信它在胃癌也有治疗价值。对于抗VEGF或抗VEGFR药物与免疫治疗结合能否提高疗效，还有T细胞免疫治疗等相关的问题，我相信一定会有人去关注。

　　最新的报道的基因分型里面也看到了间质转化型，也称染色体稳定型等分型，这些分型与临床预后相关。如果我们了解了某一个群体，并针对这个群体找到敏感的治疗方案，例如EB病毒感染的群体对免疫治疗敏感，而对于间质转化型群体要更加关注的是干细胞转化治疗的问题。如果我们不能改变它的微环境的话，对于这部分病人群体的治疗非常困难。

　　胃肠间质瘤方面的进展

　　沈琳教授：又到了年底，我们一起回顾一下今年关于间质瘤的进展，大家比较关注以下几个方面：1、胃肠间质瘤1年vs 3年辅助治疗的长期随访结果：以往研究显示无进展生存期有所延长，但对总生存期的影响不大。最新7.5年的长期随访显示，高危间质瘤患者口服伊马替尼3年辅助治疗可以改善生存。这与我们的治疗模式一致，对于胃肠间质瘤特别是高复发风险的患者依然推荐术后口服伊马替尼3年。CSCO胃肠间质瘤专业委员会的几位年轻研究者对国内中复发风险的患者进行了回顾性分析发现，中位患者术后辅助治疗3年生存率也有所改善；2、胃肠间质瘤二线治疗方面，伊马替尼常规剂量治疗失败后换用舒尼替尼与提高伊马替尼剂量两方案各自适应的患者是哪些？初步研究认为对于外显子11点突变或插入突变的患者适合提高伊马替尼剂量，而舒尼替尼适应的患者与基因突变无相关性。但是对于依马替尼剂量增加可能无效的患者或其他基因缺失或突变的患者选择舒尼替尼对于延长疾病的稳定期有效。3、胃肠间质瘤三线治疗的选择：瑞格非尼、索拉非尼以及最新的帕唑帕尼等，这类药物针对舒尼替尼及伊马替尼失败的胃肠间质瘤患者仍能获益，特别是外显子17、18突变的患者疗效尚可，仍需要不断探索；4、精准医疗方面，间质瘤已经走在其它实体瘤前面，因为其本身就是根据C-KIT、PDGFR基因突变选择药物；5二代测序的应用前景：二代可以发现一些未知的非目标的点突变，全序列检测可以看到之前不太关注的点突变的状况。我们单中心的研究发现还有5%-15%常规一代测序未发现的点突变，这些特殊类型的突变对于伊马替尼或其它的靶向药物治疗反应各自不同。这方面的探索刚开始，我们仍要进一步关注二代测序（深度的基因突变检测）对未来疾病治疗所产生的影响；6、已经失去手术治疗机会或者术后复发转移的肿瘤患者如何进行综合治疗如全科干预问题，对比微创与传统手术等问题，这方面进展不大。间质瘤患者在国内数量较多，很大一部分中国专家热衷于研究这部分患者的治疗，希望通过综合治疗使这部分患者能够长期控制肿瘤或达到无瘤生存，然而非常遗憾今年这方面进展非常有限。

　　多点执业的利与弊

　　沈琳：多点执业的概念是什么？真正的多点执业是让医生走向社会，医生是自由人，有自己的小团队，可以跟不同平台签约。由于长期以来形成的体制以及在私立医院与公立医院竞争不平等的现状下，一定范围内的多点执业是可行的。现在要求每家大医院要与小医院行成联合体，在院领导、医院的规章上形成共识的基础上进行多点执业是有可能的。北京、广州某些地区少部分的医院正在对这方面进行探索，这是值得鼓励的。这些医院的领导很有魄力和胆略，但是这还是需要与国家政策相匹配，要一步一步进行。挖掘医生不可能像挖掘球星一样，去各个俱乐部寻找，这样的模式对我国的发展未必会产生很好的作用。应该允许多种形式的多点执业，然而我国国情与国外不同，适合中国执业的环境和平台仍需要慢慢探索。国外医生由于精力有限，一般选择一家公立医院和私立医院或者两三家医院，也并非所有医院都去。因此，一方面国家要支持多点执业，另一方面要根据医院的发展，创建成熟的平台更好地推进该模式的发展。我个人支持这种新生事物，我希望我们的贡献不单纯是在狭小的空间，希望有一个更广的平台。当然也不能去夸大个人能力，临床工作中team work非常重要。我个人认为离开北京大学肿瘤医院这样的平台，我能施展的作用比现在所在团队所发挥的作用会更小；但从另一个角度，如果在其它空间也有一个team的话，反而能发挥更大作用。如何更好地发挥临床医生的价值需要进一步探索。