王贵玉 哈尔滨医科大学附属第二医院
编者按：临床实践中，胃肠道多原发恶性肿瘤一旦延误诊治可引起严重后果，因此医生需特别关注。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科主任王贵玉教授专注于胃肠癌等腹腔肿瘤的基础研究与临床治疗研究，本文中，王贵玉教授从胃肠道多原发恶性肿瘤的定义、高危因素、诊断及鉴别诊断、影像学检查手段、治疗原则及治疗新进展、预后与转归等方面，对该疾病进行了全面阐述。
一、何为胃肠道多原发恶性肿瘤？
多原发恶性肿瘤（Multiple primary malignant neoplasms，MPMN）是指同一个体同时或先后在2个或多个器官发生的病理类型相同或不同的恶性肿瘤。其中，同时发病于胃和结直肠的恶性肿瘤称为胃肠道多原发恶性肿瘤。胃肠道多原发恶性肿瘤的每个病灶均需经病理学活检证实为恶性，排除局部浸润、转移和复发可能，并且除外家族性结肠息肉病和溃疡性结肠炎。同时性胃肠道多原发恶性肿瘤要求所有病灶为同时诊断或诊断的间隔时间在6个月内；而间隔时间6个月以上者称为异时性胃肠道多原发恶性肿瘤。
二、胃肠道多原发恶性肿瘤高危因素
1. 手术因素：在同时性多原发癌随先证癌一同切除的部位，其后发生异时性癌的累积危险率明显上升；在切除异时性结直肠癌后， 再次发生异时性癌的危险率也增大。
2. 放疗因素：放疗致第二癌发生也已得到公认，放射致癌的诊断标准是：癌变的病灶必须在以往的照射野内；有一个较长的潜伏期；有明确病理学诊断。
3. 遗传因素：如Lynch综合征，为常染色体显性遗传性疾病，特征表现是异时性或同时性结直肠癌且好发于年轻患者的近端结肠。
4. 疾病因素：胃癌、结直肠癌伴多发腺瘤是异时癌发生的危险因素。
5. 宿主因素：包括易感性、免疫状态、内分泌及胚胎发育等。
三、诊断与鉴别诊断
1. 诊断标准：每一肿瘤都是恶性肿瘤，有各自的病理形态；排除彼此互为转移的可能性；肿瘤发生在不连续的不同部位，2个肿瘤间距>5 cm。
2. 多原发癌与复发癌或转移癌的鉴别诊断：原发癌发生在胃壁、肠壁内，而转移癌、复发癌在胃和肠道周围组织或引流方向的淋巴结等位置发生；新的原发癌多数是单发，而转移癌是多发；术后新的原发癌发生在与先证癌不同的部位，而复发癌常位于首发癌的部位。
3. 发生规律：有学者认为，胃肠道多原发恶性肿瘤的发生遵循由口咽-食管-胃-肠道的下游规律。目前研究认为，胃肠道多原发癌的发生遵循由胃-盲肠-升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠的下游规律。
四、影像学检查手段
胃肠道多原发恶性肿瘤，尤其是同时性胃肠道多原发恶性肿瘤，最应警惕漏诊。因此，避免将同时性多原发灶漏诊、漏治是术前检查和诊断的关键。对于无肠梗阻表现者，应当采用钡剂灌肠、气钡双重造影、结肠三维CT或纤维结肠镜、胃镜或胃三维CT进行胃、全结肠及回盲瓣的完整检查，以免遗漏病灶。对于有肠梗阻表现的患者，或第一癌灶巨大肠镜无法通过者，应尽可能争取缓解梗阻后行结肠三维CT、胃三维CT检查，以了解胃、结肠有无肿物。
此外，对于可疑多原发癌或有高危因素，但术前检查未能明确者，应在术中仔细探查，必要时行术中胃肠镜检查。术后，应及时随防胃肠镜，尤其是对术前未行胃肠镜检查或无法行胃肠镜检查、术中又无条件行胃肠镜检查者，应当进行胃肠镜的密切随访。
五、胃肠道多原发恶性肿瘤治疗原则
根治性切除是胃肠道多原发恶性肿瘤首选的治疗原则。采用相应胃和肠段的外科根治性切除并清扫区域淋巴结，术后胃肠镜长期随访是当前的最佳治疗手段。胃肠道多原发恶性肿瘤往往处于不相邻的部位，应根据癌灶部位各自按单发癌行规范化根治性切除。
术后病理分期，应该以多个病灶中最高TNM分期作为标准。因此在选择化疗方案时，也应以TNM分期最高的病灶为主。结合我们的临床经验，考虑多原发癌患者肿瘤负荷较单原发癌患者大，且同一患者不同癌灶存在病理类型和分化程度不同等情况。因此，在Ⅱ期无高危因素的患者术后是否行辅助化疗的问题上，我们倾向于推荐使用化疗。
六、同时性胃肠道多原发恶性肿瘤治疗新进展（从巨大切口到无切口）
同时性胃肠道多原发恶性肿瘤由于病灶数目较多且一般位于消化道的不同位置，开腹手术往往需要非常长的腹部切口才能完成充分探查和病灶清除，不仅术后创伤极大，而且切口并发症的发生几率也很高。腹腔镜手术的出现在很大程度上减小了创伤，加速了恢复，但考虑到多处病灶的切除所带来的创伤以及仍不可避免的辅助切口的存在，常规腹腔镜手术也不是完美之选。
随着医学技术的发展，经自然腔道取标本手术（NOSES）的问世带来了微创外科领域的新变革。与常规腹腔镜手术相比，NOSES术的最大优势就在于避免了辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕，将“无疤”理念发挥到极致。将NOSES术应用于多原发结直肠癌的治疗，可以有效的减少切口相关的并发症和腹壁疤痕造成的不良心理暗示，以最小的创伤为患者解决病痛。
我们团队近期进行了一例胃肠道多原发恶性肿瘤的NOSES根治术。该患者术前检查提示同时罹患胃癌、直肠癌。同时，该患者还有心血管系统的基础疾病。经过充分的术前检查及MDT讨论，我们为患者施行了腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌、胃癌根治术。经过充分游离、淋巴结清扫和切除吻合，两处病灶顺利切除。
图1. 完整切除胃癌、直肠癌及相应系膜
患者术后恢复速度较快，22小时即可排气，26小时既能离床活动。术后患者恢复良好，疼痛评分为2分，术后没有发生不良并发症，现规律随访中。如此小的创口和如此快的恢复速度，这一神奇的手术令患者及家人都惊喜不已。
图2. 术后患者腹壁仅有七个微小的戳卡孔，没有切口
不过，由于胃肠道多原发恶性肿瘤发病率很低，而且NOSES术开展时间较短，患者的例数和总体随访时间有限，这部分患者的远期生存率尚无法得知，这有待于今后的持续随访和开展更多的循证医学研究。同时，我们也应认识到，胃肠道多原发恶性肿瘤行NOSES术的手术过程复杂，术中腹腔内操作增加以及需要熟练团队配合等因素都使得其开展和推广存在着风险与挑战。
七、预后与转归
同时性胃肠道多原发恶性肿瘤早期诊断治疗后，预后较好。只要病理分期相同且肿瘤均可根治，同时性胃肠道多原发恶性肿瘤与单发性胃肠道恶性肿瘤生存率比较，差异无统计学意义。
专家简介
王贵玉教授
哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科主任
中华医学会外科学分会实验外科学组委员
中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会常委
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会微创外科委员会副主任委员
中国医师协会整合医学分会整合肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤医师分会亚微外科委员会副主任委员
中国抗癌学会大肠癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会青年委员
中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员
中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会
中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员
中国医师协会MDT指导委员会委员
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