编者按：原发免疫性血小板减少症（ITP）既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是临床最常见的出血性疾病。每年九月的最后一周是ITP疾病认知周，这一拥有9年历史的活动由The Platelet Disorder Support Association发起，旨在提高公众对ITP这一疾病的认识、为患者提供长期的帮助和支持。此次ITP WEEK来临之际，艾曲泊帕乙醇胺片（瑞弗兰?）进入医保，为ITP患者带来福音。
什么是ITP？
ITP是一种获得性自身免疫性出血疾病，约占出血性疾病总数的1／3．成人的年发病率为5～10／10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。该病主要机制是由于机体内免疫功能异常（包括B细胞功能异常、T细胞功能异常、血小板生成异常或巨噬细胞异常激活）导致的免疫介导的血小板破坏增多和巨核细胞产生血小板不足所致1。
ITP的诊断和分型
ITP的诊断是排除性诊断，诊断要点为血小板数量减少、骨髓巨核细胞数量增多或正常且伴成熟障碍、正常的脾脏大小等。根据疾病病程及已接受的治疗，疾病可分为新诊断的ITP、持续性ITP、慢性ITP、重症ITP、难治性ITP。
ITP的治疗原则与一线治疗方案
ITP的治疗原则为使血小板水平提高至安全水平，减少出血及病死率；并非强行将血小板升至正常水平，避免过度治疗。
新诊断的成人ITP的一线治疗包括肾上腺皮质激素和静脉注射大剂量丙种球蛋白。一线治疗药物的主要机制主要为药物作用于Fcγ受体，降低自身抗体介导的血小板清除。目前常用的肾上腺皮质激素方案包括大剂量地塞米松（40mg/d*4d）和泼尼松(起始剂量1mg/kg/d），前者因起效快、不良反应少而作为初诊成人ITP一线治疗的首选3。丙种球蛋白常用于ITP的紧急治疗、不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者、脾切除术前准备、妊娠或分娩前。
ITP的治疗误区
常见的ITP的治疗包括：过度治疗，追求将血小板升至正常水平；长期应用肾上腺糖皮质激素。在临床应用中，即使激素无效，也应尽快将糖皮质激素减量，尽量减少长期应用糖皮质激素的不良反应。根据 2018 中国 ITP 临床指南，一线治疗后若 ITP 患者 PLT＜30 x 109/L 或有出血，应切换至二线治疗，优选促血小板生成药物2。
ITP的二线治疗药物及优选
ITP的二线治疗药物主要包括：TPO/TPO-AR、利妥昔单抗、脾切除、其他传统二线药物（达那唑、硫唑嘌呤、长春生物碱、霉酚酸酯、环孢素等）。基于2005-2015年这10年间的大量循证医学证据，2016年的ITP中国专家共识首次将促血小板生成药物列为ITP二线治疗的首选推荐，包括重组人血小板生成素、艾曲波帕、罗米司亭1。
艾曲泊帕乙醇胺片（瑞弗兰®）是我国唯一的非肽类口服 TPO 受体激动剂，它可以与细胞膜上的 TPO 受体（跨膜区）结合，激活信号转导通路，刺激人类骨髓祖细胞向巨核细胞的分化和增殖，促进巨核细胞成熟，从而增加血小板的生成。其不同于糖皮质激素的促进血小板生成机制可以快速将血小板水平升至安全水平；多个研究一致显示，瑞弗兰治疗后，30%左右的ITP患者可获得停药后长期缓解4，5；艾曲泊帕乙醇胺片与内源性 TPO 的作用位点不同，不会与内源性 TPO 竞争受体，不会诱导TPO抗体，可以实现稳定和可预测的血小板计数上升；相较传统rhTPO的注射用药模式，口服用药方式大大增加了依从性和舒适度6。
综上所述，在国内已上市的二线药物中，根据疗效、安全性和证据等级，瑞弗兰成为指南 1A 类推荐药物。8 月 22 日，国家医保局、人社部共同印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式发布，将艾曲泊帕乙醇胺片纳入了抗出血药乙类范围。艾曲泊帕乙醇胺片进入医保，将大大减轻患者及家庭的经济负担，帮助更多的患者受益于此药，为患者家庭和整体社会带来福音。
ITP药物的作用机制
来源：Newland A， et al. Immunotherapy 2018，10:9-25
TPO/TPO-RA的作用机制
来源：Ghanima W， et al. Haematologica 2019， doi: 10.3324/haematol.2018.212845.
参考文献：
1.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J].中华血液学杂志，2016，37(2):89-92
2. Chinese guidelines for treatment of adult primary immune thrombocytopenia[J]. International Journal of Hematology， 2018.
3. Pirunsarn A ， Kijrattanakul P ， Chamnanchanunt S ， et al. A Randomized Multicenter Trial Comparing Low-Dose Prednisolone Versus Observation for Prevention of Recurrences in Adult Immune Thrombocytopenia[J]. Clinical and Applied Thrombosis/ Hemostasis， 2018:107602961876484.
4. Kuter DJ. Int J Hematol. 2013;98(1):10-23.
5. Kühne T ，et al. Ann Hematol.2010;89 Suppl 1:67-74.
6. Wong R S M ， Saleh M N ， Khelif A ， et al. Safety and efficacy of long-term treatment of chronic/persistent ITP with eltrombopag: final results of the EXTEND study[J]. Blood， 2017: blood-2017-04-748707.
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