Dr. Flavio G. Rocha

 

 

腹腔镜和机器人手术可用于治疗肝癌和胰腺癌。

 

微创手术在有经验的、大型外科医生专科中心取得了最好的效果.

 

需要专门的培训方案来改善患者预后。

 

20世纪80年代，腹腔镜的出现极大地改变了腹部和盆腔手术的面貌。从胆囊切除术开始，曾经通过剖腹手术的手术现在几乎完全由微创手术(MIS)完成，包括阑尾切除术、肥胖症的胃旁路手术和抗反流手术。随着外科医生的经验和培训的增加以及腹腔镜可视化和器械的改进，微创手术的适应症扩大到了肿瘤领域，这些进展主要是在妇科和泌尿外科领域，其中微创子宫切除术、肾切除术和前列腺切除术已成为盆腔肿瘤的公认质量方法。

 

在胃肠道肿瘤学方面，微创手术首个适应症是结肠癌，第一次评估腹腔镜切除术的重要试验是2004的COST试验结果。1在这项研究之前，人们关注的是，由于腹腔镜手术的挑战，微创结肠切除术无法达到相似的肿瘤终点，如适当的边缘、淋巴结获取和生存。中位随访7年后，腹腔镜与开腹结肠切除术在肿瘤的复发率、无病生存率和总生存率无显著差异(P>0.05)。2

 

微创肝胆外科肿瘤学已经落后于如胃癌和直肠癌等其他胃肠道肿瘤，主要是由于切除的技术难度，潜在的大量失血和管道重建的复杂性以及缺乏专门的训练。然而，在借鉴了其他器官系统的成功经验后，大型外科中心开始尝试开放胰腺切除和肝切除腹腔镜手术的适应症。机器人平台的增加也使得能够更广泛地实现它的三维、放大、高清晰度视图的优势。然而，到目前为止，很少有数据直接比较这两种微创手术方法。

 

微创胰切除术

 

腹腔镜胰切除术是由于对胰腺炎的处理和并发症的广泛经验而产生的，经腹部和后腹膜小切口行胰腺切除术后，导致低级别病变(如胰岛细胞瘤)的腹腔镜摘除。随着对MIS技术的熟悉和腹腔镜缝合器的引入，胰腺囊性病变的远端或左侧胰腺切除术变得更加普遍。这是因为这种手术是完全切除的(不管有没有脾脏)，不需要吻合肠道或胆管(图1)。与开放技术相比，多项回顾性荟萃数据和相关队列研究表明，与开放技术相比，接受微创手术的患者出血量少，住院时间缩短，恢复速度更快，至少胰腺瘘和并发症的发生率相当。3然而，由于肿瘤的适宜性和围手术期的安全性，外科医生最初不愿意对癌症进行腹腔镜下胰切除术(DP)。随着技术的提高，外科医生开始着手腹腔镜DPS和根治性顺行式胰脾切除术治疗腺体腺癌。

图1.腹腔镜下胰腺远端切除术在保留脾脏腺体尾部肿瘤中的应用

 

尽管应用如此迅速，但在设计和实施微创与开放远距离胰腺切除术的(LEOPARD)试验之前，没有任何前瞻性随机数据支持其在癌症中的应用。4它是一个多中心、患者盲、随机、对照优势试验，在14个荷兰中心入组了能够接受DP的症状性良性、癌前或恶性胰腺病变病人，主要终点是功能恢复时间（定义为独立活动）、维持50%的术前热量水平以及解决感染并发症。次要结果包括并发症发生率、再住院率和生活质量。这项试验的独特之处包括引进了一项全国性的培训和认证计划，以便外科医生参与其中，并将大型腹部敷料应用于盲人患者的治疗组中。在111例符合条件的患者中，51例随机分为微创DP组(MIDP)，57例为开放DP组(ODP)，3例为非手术组。MIDP组和ODP组均于90天达到功能恢复，MIDP组中位数为4天，而ODP组为6天。MIDP组除胃排空延迟和胃管放置外，并发症无显著差异(P>0.05)。此外，尽管是同样的成本，生活质量调查在MIDP群体中更好。有趣的是，多变量Cox回归发现非恶性肿瘤和MIDP是功能恢复时间较短的独立预测因子。

 

鉴于这些令人鼓舞的结果，研究人员已经开始了一项后续试验(DIPLOMA)，其非劣势只针对胰腺癌，并根据他们的倾向评分匹配数据，扩大到包括所有DP在内的国际中心参与，无论是微创还是开放式。5主要终点是显微阴性切除率(R0>1mm)，次要终点包括淋巴结切除、围手术期结果、生活质量和生存。这项试验目前正在欧洲和美国的选定中心入组病人。

 

与DP相比，经胰十二指肠切除术(PD)切除胰头病变对腹腔镜技术提出了更高的技术要求，包括十二指肠的动员、肝门的解剖、肠系膜血管的隔离以及三个独立的吻合(即胰腺，胆道和肠道；图2)。此外，接受癌症化疗的患者经常需要血管切除和重建，这降低了患者对微创PD的接受度。最后，考虑到住院时间更多地取决于胰腺特有的并发症，而不是切口大小(与DP不同)，只有少数专科中心最初开发了腹腔镜或机器人PD技术。事实上，在经历了陡峭的学习曲线之后，来自这些中心的回顾性、单一机构的报告并没有发现胰瘘率有显著差异，但在恢复辅助治疗方面可能略有优势。6，7这种担忧反映了这一事实，虽然第一次腹腔镜PD是在1994年报道的(对于慢性胰腺炎)，但它被放弃了十年之后，人们对它的兴趣又恢复了。8系统的回顾还表明，在文献中的低劣结果可归因于来自小型中心的报告，该技术在没有适当的培训或经验的情况下被过度使用。9

图2.腹腔镜胰十二指肠切除术术中观察胰腺及肠系膜上动静脉的腹膜后解剖

 

尽管有这些限制，但最近几项前瞻性试验表明，微创性PD能够给患者带来临床获益。第一批发表的报告涉及可切除壶腹周围癌患者(即远端胆管癌、十二指肠、壶腹和胰头)，没有接受血管介入或新辅助治疗。10最初主要终点是并发症发生率，但由于样本数不足，被改为住院时间。最终，在268名经过筛选的患者中，32人被随机分配到腹腔镜PD，另32人被分配到开放PD。虽然并发症发生率没有差异，但腹腔镜PD组患者的住院时间为7天，而开放PD组为13天。淋巴结切除率和R0切除率相近，开放PD组出血量较高，腹腔镜PD组手术时间较长。试验中大多数患者(26人)患有壶腹癌、11人患有胰腺癌。只有90天的随访期，这一试验没有检查长期肿瘤学结果。

 

另一项来自欧洲的单中心随机试验PADULAP纳入了66例需要PD的良性和恶性疾病患者，其中34例接受腹腔镜手术，32例接受传统开放手术。11主要终点为住院时间，腹腔镜组为13.5天，明显低于对照组(17.0d，P<0.024)。此外，腹腔镜组的3级并发症(5 vs 11，p<0.04)、综合并发症指数评分(20.6 vs 29.6，p<0.038)、住院时间和再入院(10 vs14分）均更低。

 

为了将这些早期试验的结果推广到胰腺外科领域，荷兰胰腺癌集团设计了一个国际、多中心、随机优效性LEOPARD-2试验比较腹腔镜PD和开放PD。在实施和建立认证之前，创建了一个微创程序的专业培训方案(Laelaps-2)。12不幸的是，数据安全监测委员会(DSMB)在136名预计患者中有99名提前停止了试验，因为腹腔镜PD组90天死亡率出乎意料地高10%，而开放组为2%(p<0.2)。结果分析显示，两组在功能恢复、失血或并发症方面无差异。腹腔镜PD组手术时间较长，手术转阴率为20%。作者与DSMB一起得出结论，鉴于增加的死亡风险与腹腔镜PD的结合，没有明确的病人利益，目前应在有经验的中心选择性地进行微创PD治疗。

 

微创肝切除术

 

在肝胆外科中，由于肝脏手术的固有风险，微创肝切除术的发展速度较慢，尤其是在肿瘤和肝硬化肝脏中。类似于微创胰腺切除术，最初的经验来自于良性疾病的切除，如局灶性结节增生、肝腺瘤和血管瘤。其次，左外侧段(LLS；第2和第3节)与主要血管结构的良好解剖关系，使熟悉开放方法的外科医生能够将该部位的病变转为腹腔镜入路。1991年首次报道微创LLS，随后于1997年进行了第一次腹腔镜半肝切除术。13，14然而，这一进展需要有能力将肝脏从膈肌和腹膜后附着体以及腔静脉中分离出来。微创外科医生声称，在腹腔镜手术提供的狭小空间中放大显示，使这种腔室动员变得容易得多。此外，假设气腹联合下中心静脉麻醉可减少微创肝切除术中的失血量。最后，腔静脉超声吸除器、双极射频装置和机械吻合器等实质横断工具的应用，促进了微创肝切除术的广泛应用。

 

经过多次回顾性、单机构病例系列，第一次尝试编纂微创肝切除术的策略是来自美国、欧洲和亚洲的各种腹腔镜HPB外科医生共识。15这份路易斯维尔声明为适应症、转换和方法制定了指导方针，此外还将腹腔镜肝手术分为三大类：活检和小楔形切除；LLS和前节段(4b，5，6)；半肝切除术、三切术和后节段(4a，7，8)。随着经验的积累，随后举行的两次协商会议产生了更多的指导方针，从技术解剖、增加机器人和混合程序以及根据肿瘤类型(如结直肠癌和肝细胞癌[HCC])提出个别建议。16，17这些会议的一个共同主题是，考虑到诊断的异质性、患者人数不足(与更常见的癌症相比)以及广泛实施已经观察到的好处，设计和实施微创肝切除术的前瞻性随机试验存在困难。

 

最近，OSLO-COMET试验报告了比较腹腔镜和开放肝切除结直肠癌转移30天并发症率(主要终点)。19共入组280例患者，腹腔镜组(133例)2级或以上并发症明显少于开放组(19%比31%，p=0.021)。手术时间、出血量、切缘阳性率和死亡率无明显差异，但腹腔镜组住院时间较短，具有更高的成本效益。

 

虽然有几个试验分析了肝癌的切除和消融，但在儿童A型肝硬化患者中，仅有一项关于腹腔镜与开放肝切除术的临床试验，其中孤立性肝癌小于5cm。20共入组50例患者，大部分肿瘤位于2、3节段。微创肝切除术组的手术时间、住院时间(主要结局)均短于开腹组，平均出血量、并发症、再入院率及死亡率均为0%。此外，经过34个月的中位随访后，R0切除、复发率、1年和3年无病生存率等肿瘤疗效相似，本研究证明了微创肝切除术对这一极具挑战性的患者的安全性和可行性。

 

结语

 

总之，腹腔镜和机器人手术的发展鼓励了肿瘤外科医生将其应用于切除肝癌和胰腺癌等困难手术中。就像其他纯粹技术上的进步一样，过快使用阻碍了对其优点的严格研究。然而，到目前为止，具有经验丰富的外科医生的专业中心已经获得了很好的结果。由于专门的培训项目扩大了微创手术的机会，微创胰腺切除术和肝切除术有可能改善短期手术结果。关键在于，它们是否能提供更好的肿瘤学结果，从而转化为更长的生存期，这一点仍有待观察。

 

参考文献

 

1.Nelson H， et al.N Engl J Med. 2004;350:2050-9.

 

2.Fleshman J， et al.Ann Surg. 2007;246:655-64.

 

3.Venkat R， et al.Ann Surg . 2012;255:1048-59.

 

4.de Rooij T， et al.Ann Surg. 2018;Aug 3 [Epub ahead of print].

 

5.van Hilst J， et al.Ann Surg . 2017;Nov 2 [Epub ahead of print].

 

6.Croome KP， et al.Ann Surg . 2014;260:663-8.

 

7.Zureikat AH， et al.Ann Surg. 2016;264:640-9.

 

8.Gagner M， et al.Surg Endosc.1994;8:408-10.

 

9.Kendrick ML， et al.HPB (Oxford) . 2017;19:215-24.

 

10.Palanivelu C， et al.Br J Surg. 2017;104:1443-50.

 

11.Poves I， et al.Ann Surg. 2018;Aug 22 [Epub ahead of print].

 

12.de Rooij T， et al.Ann Surg . 2017;Nov 2 [Epub ahead of print].

 

13.Gagner M， et al.Surg Endosc.1992;6:97-8.

 

14.Huscher CG， et al.J R Coll Surg Edinb.1997;42:219-25.

 

15.Buell JF， et al.Ann Surg. 2009;250:825-30.

 

16.Wakabayashi G， et al.Ann Surg . 2015;261:619-29.

 

17.Abu Hilal M， et al.Ann Surg . 2018;268:11-8.

 

18.Wong-Lun-Hing EM， et al.Br J Surg. 2017;104:525-35.

 

19.Fretland A， et al.Ann Surg . 2018;267:199-207.

 

20.El-Gendi A， et al.J Lap Endosc Adv Surg Tech A. 2018;28:302-10.