外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，但对于进展期胃癌，仅行单纯手术常常伴随着术后高复发风险，患者的预后往往较差。理论上，术前的新辅助治疗可缩小肿瘤灶使得肿瘤降期、提高R0切除率、控制微小转移灶、减少术后的复发转移，以延长患者生存结局。Leong教授回顾了多个经典的胃癌新辅助治疗临床试验，自从2006年MAGIC研究报道了术前术后各3疗程ECF联合手术治疗对比单纯手术可显著提高患者的无复发生存和总生存后，随后的包括FNCLCC/FFCD研究、ST03研究和FLOT4研究也陆续证实及优化新辅助化疗在进展期胃癌中的疗效。Leong教授指出FLOT4研究的无论在R0切除、病理缓解率以及生存结局，均显示出FLOT4方案的优势，可为临床的决策提供更好的选择，当然FLOT4较高的不良事件也值得我们进一步优化方案。

Leong教授小结了这4项研究中辅助治疗的依从性，发现术前化疗的依从性均达到90%以上，而进行胃癌手术后的依从性仅在50%左右，这跟胃癌术后的消化道重建从而导致的胃肠功能下降、高营养不良发生率有关。Leong教授回顾了两项胃癌术后辅助放化疗研究（INT0116和CRITICS）后，指出术前新辅助放化疗的优势：更好的耐受性、肿瘤降期从而提高R0切除率、提供观察远处转移的时间窗以及体外药敏实验评估等优势。

而Leong教授牵头的TOPGEAR（Trial Of Preoperative therapy for Gastric and Esophagogastric junction AdenocaRcinoma）研究是一项国际多中心的3期随机对照临床试验，目的是为了评估新辅助放疗联合围手术ECF化疗对比围手术期ECF化疗的优效性。TOPGEAR研究入组120例患者后的中期分析结果显示：放化疗组和化疗组接受术前化疗（98% vs 93%）、术后辅助化疗（53% vs 65%）的完成率均无统计学差异。在毒副作用方面，放化疗组的胃肠道不良反应是30%，而化疗组是32%，两组无差异。血液不良反应两组亦无差异（52% vs 50%）。而在外科手术方面的并发症方面，3级以上的包括吻合口漏、腹腔感染在内的并发症两组均为统计学差异（22% vs 22%）。所以，新辅助放化疗是安全可行的，但Leong教授也指出术前放疗的质控非常重要，会直接影响患者的疗效。

最后，Leong教授表示，目前TOPGEAR研究仍在继续入组中，他也非常期待目前仍在入组的两项多中心RCT结果：一项是CRITICS-II研究，将通过3组的术前治疗方案来探索最优的治疗策略，而另外一项则是我国中山大学肿瘤防治中心周志伟教授牵头的多中心的3期随机对照临床试验（Neo-CRAG），主要通过比较围手术期放化疗和围手术期化疗的生存率，最终探索新辅助放化疗的意义。

小结及思考

 

Leong教授在这次ASCO-GI会议中，给我们细数了关于胃癌围手术期治疗的经典临床试验，并结合自己牵头的TOPGEAR研究，对胃癌的新辅助治疗策略与指征进行了全面的解析。但是，但是仍有许多问题值得我们去思考。首先，无论是MAGIC研究还是TOPGEAR研究，都是基于欧美的胃癌治疗模式，其入组人群均为IB-IIIC期患者，而日本的ACTS-GS和韩国的CLASSIC研究已充分证实了辅助化疗可明显提高II/III期胃癌的生存率，所以笔者认为，对于分期偏早（IB-IIA期）的胃癌患者，我们应该选择D2淋巴结清扫的根治性手术后，再进行辅助化疗，而对于cT3-4aN+M0等局部晚期患者，围手术期治疗才是更优选择。其次，PD-1/PD-L1抑制剂的出现已很大程度提高实体肿瘤的治疗疗效，而PD-1/PD-L1抑制剂在肺癌、黑色素瘤新辅助治疗也取得很大进展，所以术前PD-1/PD-L1抑制剂联合放化疗或化疗能否进一步提高胃癌患者疗效值得探索，目前也有相应的临床试验在入组（NCT03631615、NCT03221426），研究结果值得期待。最后，我们团队的Neo-CRAG研究是目前探索胃癌新辅助放化疗规模最大的多中心RCT，目前入组已过超过一半，初步结果显示了新辅助放化疗有较高的病理缓解率，最终研究也同样值得我们期待。

 

供稿：聂润聪，赵百伟，周志伟

 

中山大学肿瘤防治中心胃外科