一、乳腺癌脑转移的治疗规范

　　目前，如何选择针对BCBM的治疗，主要依据颅内转移灶的严重程度，来优化手术、放疗、药物治疗，2014年ASCO专家委员会的指南推荐如下：（1）对于预后较好且仅有单个脑转移病灶的患者，依据转移灶的大小、可切除性和症状缓解的需要急缓，可选择手术联合术后放疗、立体定向放射手术（stereotactic radiosurgery， SRS）、全脑放疗（whole brain radiotherapy， WBRT）±SRS，分次立体定向放疗（fractionated stereotactic radiotherapy， FSRS）或SRS±WBRT。治疗结束后每2-4个月随诊复查。（2）对于预后较好且脑转移病灶仅有2-4个的患者，推荐手术切除导致主要症状的转移灶，术后SRS治疗其他转移灶。大于3-4cm的转移灶采用 SRS±WBRT、WBRT±SRS或FSRS。小于3-4cm的转移灶，采用手术切除并联合术后放疗。（3）预后较好的多发/弥散性脑转移或者脑膜转移患者，应选择WBRT。（4）预后较差的多发转移灶患者，可考虑行WBRT、最佳支持治疗和姑息治疗。（5）对于放疗后颅内转移灶进展者，可考虑SRS、手术、WBRT、全身治疗或者纳入临床试验。对于颅内转移灶进展且为弥漫性的患者，还应选择最佳支持治疗。（6）对于出现脑转移时颅外病灶未出现进展者，全身治疗方案不作更改。（7）对于出现脑转移时颅外疾病亦出现进展者，应根据HER2阳性乳腺癌的治疗指南给予针对HER2的靶向治疗。（8）无脑部疾病史和脑部症状者，头颅MRI不推荐作为常规检查。（9）如果患者出现中枢神经症状，则应及时行头颅MRI检查。

　　二、乳腺癌脑转移的探索研究

　　来自解放军307医院吴世凯教授团队针对乳腺癌脑转移的诊治开展了多项研究工作，具体包括乳腺癌脑转移预测模型、治疗模式优化、脑转移瘤周水肿处理、脑转移预后分析和预测等，涵盖了乳腺癌脑转移全过程的各个方面和阶段。

　　1. 早期乳腺癌脑转移预测模型的建立

　　自2005.1.1至2010.1.1，共有824例早期乳腺癌患者在解放军307医院诊治，收集这批患者的基本信息和肿瘤相关资料并建立数据库。这批病例的平均随访时间为64.9月，中位随访时间68个月，死亡344例，存活419例。在发生了DFS事件的501例患者中，脑转移者有192例，其中28例的脑转移为首发转移。将单因素分析有统计学意义的变量采用逐步法进行多因素logistic回归分析，得到脑转移的独立危险因素并建模。研究录入了255例患者作为验证集，其中155例发生了脑转移，100例没有发生脑转移。根据数据模型，求得每个患者发生脑转移的概率，绘制ROC曲线评价该模型的预报能力。

　　本研究发现：（1）年龄<35岁、绝经前、临床分期、组织分级和HER2阳性和ER阴性是脑转移的危险因素。（2）该模型ROC曲线的AUC为0.703，表明ROC曲线具有较高的灵敏度和特异度，预测模型有一定的临床应用价值。（3）三阴性乳腺癌较易发生首发脑转移。（4）HER2阳性和发病时为绝经前的患者易发生后程脑转移。

　　2. 乳腺癌脑转移治疗策略的研究

　　作者从病例资料库中筛选出410例BCBM患者并进行回顾性分析。中位随访时间为57.7个月（2.0-272.9个月），死亡315例（76.5%），删失95例（23.5%）。160例死亡原因明确的患者中，47.5%（76/160）死于颅内进展，52.5%（84/160）死于颅外进展。本研究中位脑转移后生存时间（brain metastases overall survival， BMOS）为14.6个月（范围0-97.2个月），而中位OS为68.2个月（范围2.0-272.9个月）。同时，作者针对多病灶脑转移和少病灶脑转移患者，进行了WBRT+SRS与单纯SRS的疗效对比，亚组分析的P值分别为0.108和0.34。

　　结果表明：（1）与文献报道的结果进行比较，本研究中BCBM患者的生存时间较以往有所延长。（2）KPS评分、脑膜转移、脑转移病灶数目是BCBM患者预后的影响因素。（3）亚组分析显示单纯SRS与WBRT+SRS疗效未见明显差异。

　　3. 56例乳腺癌脑转移再程放疗临床特点和预后分析

　　本研究收集并分析了BCBM再程放疗的患者共56例，脑转移后生存时间、再程放疗后生存时间和再程放疗局部控制时间的中位值分别为23.8、10.8和6.7个月。6个月的局部控制率达到了65.7%，一年的总生存率为41.6%。影响再程放疗预后的COX回归分析显示，BED（＞44.4 Gy vs. ＜44.4 Gy）、KPS评分（≥70 vs. ＜70）、颅外转移（未控制 vs. 控制）和再程放疗后的疗效(SD+PD vs. CR+PR）为预后相关因素。近期副反应的RTOG评估显示：51例为0-2级，4例为3级，无4级反应的发生。主要副反应包括头痛、头晕22例（63.0%）、恶心呕吐5例（9.3%）、肢体活动障碍2例（3.6%）以及呛咳1例（1.8%）。

　　4. 立体定向放疗治疗乳腺癌多发脑转移的探索性研究

　　目前，对于脑转移灶≤3个的患者行单纯SRT，逐渐成为业界共识。对于弥漫性脑转移者WBRT仍为标准治疗。而对于转移灶＞3个的多发而非弥漫性脑转移患者，WBRT+SRT与单纯SRT两种模式成为业界争论。WBRT为多发脑转移瘤重要治疗手段，但其具有放疗剂量低、不能保护正常组织、影响神经认知功能以及放疗时间长等不足。目前的研究表明，WBRT对脑白质损伤显著高于SRT。SRT具有剂量分布优势，其肿瘤照射剂量高，能避开重要组织，因而对脑神经认知功能的影响更小，且放疗次数少、放疗时间短。

　　本研究中对照组为WBRT+SRT组，转移灶行WBRT 30Gy/10F/2周，联合SRT 12-18Gy/1-3F。实验组为SRT组，转移灶行SRT 15-30Gy/1-5F。计划每组各纳入150例患者。随诊疗效评估包括：①治疗前2周内的头颅MRI作为基线；②放疗结束1月后行头颅MRI评价疗效，随后每3月随访一次；③详细记录放疗疗效及相关不良反应，随诊期至患者死亡。从目前已行治疗的11例多发脑转移患者来看，SRT较WBRT具有明显的剂量分布优势。

　　5. 乳腺癌海马区转移发生及复发风险研究

　　本研究收集了解放军307医院314例BCBM患者的临床资料，进行CT/MRI融合和靶区勾画。海马区（PH）为海马结构及其周围（外扩5mm）；PTV为转移瘤在各个方向上外扩2mm；PTV全脑为计划靶体积。计算转移瘤边界至海马边缘最近的距离。单因素及多因素分析显示，脑转移瘤个数是PH转移的影响因素（P<0.05）。PH转移和无PH转移的脑转移后生存期分别为8.6个月和15.3个月（P=0.025）。

　　6. 贝伐单抗治疗难治性瘤周水肿的临床疗效分析研究

　　本研究回顾性分析了2009.3至2015.12在解放军307医院放疗科接受贝伐单抗治疗伴有难治性瘤周水肿的恶性肿瘤患者。患者在贝伐单抗治疗前后1月内须行头颅MRI检查。评估贝伐单抗给药前后的临床症状、KPS评分、MRI显示的水肿体积，并详细记录治疗相关不良反应。共分析了有231例患者，应用贝伐单抗399例次。贝伐单抗平均用药1.8次，中位2次，最多用药3次。中位用药剂量4.82mg/kg，平均剂量4.69mg/kg，最低剂量2.80mg/kg，最高剂量6.50mg/kg。其中应用贝伐单抗前后均有头颅MRI检查者共39例。男性15例，女性24例，中位年龄55岁。胶质瘤15例，脑转移瘤24例。25例为单纯贝伐单抗治疗，MRI检查前后未行放疗，14例行联合放疗。用药后症状好转32例，MRI对比有效患者34例，有效率为87%。

　　39例患者中，应用贝伐单抗前平均水肿体积为97152±14428mm³，应用贝伐单抗后平均水肿体积为54149±9373mm³，P值为0.000；对于25例单纯应用贝伐单抗未联合放疗的患者，治疗前水肿体积为102874±17660mm3，治疗后水肿体积为57425±11274mm³，P值为0.000。

　　吴世凯，主任医师，博士，博士生导师，知名肿瘤专家。全军肿瘤中心副主任，解放军307医院放疗中心主任。中国老年肿瘤学会放疗专委会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤心理康复专委会副主任委员、全军放射肿瘤专业委员会常委、北京乳腺病防治学会放疗专委会主任委员、北京抗癌协会癌症姑息康复委员会副主任委员、北京医学会放疗专委会常委。《Oncoltarget》、《中华医学杂志》等专业核心期刊编委。承担国家、卫生部、全军课题十多项。先后获国家教育部科学技术进步一等奖、中国抗癌协会科技奖一等奖等表彰5项。在国内外发表SCI、核心期刊专业学术论文百余篇。专业方向为恶性肿瘤放疗和药物治疗结合的综合治疗，对乳腺癌、肺癌、脑转移瘤临床经验丰富。