晚期乳腺癌精准内分泌治疗的原则

　　在访谈最初，徐教授就开篇明义地指出，“内分泌治疗是绝经前晚期乳腺癌的重要治疗手段，所有激素受体（雌激素受体、孕激素受体）阳性的乳腺癌患者都适合内分泌治疗”。当前认为，绝经前晚期乳腺癌的标准内分泌治疗是卵巢功能抑制（OFS）或去势联合内分泌药物，如他莫昔芬（TAM）或芳香化酶抑制剂（AI），也可考虑单用TAM。绝经后的晚期乳腺癌患者首选AI进行一线内分泌治疗，若患者未用过TAM也可选用TAM，但AI的疗效优于TAM。其他药物，如氟维司群可用于AI或TAM治疗失败后的二线内分泌治疗。在一线内分泌治疗失败时，以前未用过的药物都可考虑应用。总之，在考虑治疗顺序时，要考虑患者的具体情况、肿瘤的进展速度和既往的用药情况。

　　徐教授认为，精准治疗是目前包括乳腺癌在内的整个肿瘤领域的发展方向。过去人们认为乳腺癌是一种疾病，现在认识到乳腺癌是一类疾病，至少包括Luminal A、Luminal B、HER-2阳性和三阴性乳腺癌四种亚型。针对不同分子分型的乳腺癌，采取不同的治疗策略，这已经反映了精准医学的概念，如激素受体阳性患者需要内分泌治疗，HER-2阳性患者需要进行抗HER-2治疗等。更深层次地，针对同一亚型——如激素受体阳性的乳腺癌患者，治疗方案也可能有差异，例如内分泌耐药后，需针对不同的耐药机制而给予针对性的治疗，这也体现了精准医学的概念。

　　在徐教授看来，做到乳腺癌精准治疗需要从患者、肿瘤和药物三个方面入手。首先在患者方面，需考虑患者的一般情况、器官功能、遗传学信息（如全基因组检测或多基因检测结果）以及患者的社会经济特征等。其次在肿瘤方面，不仅要了解肿瘤的生物学特征，还需要了解肿瘤的分子生物学、基因组表达等特点，特别是需要对肿瘤进行动态监测，掌握在治疗过程中肿瘤基因突变的变化。例如在治疗期间，肿瘤对治疗方案从敏感变为不敏感，或是从敏感变为耐药，期间的分子表达变化存在差异，相应的，解救措施也应有所区别。最后是药物方面，必须考虑药物的可及性，如针对关键通路的药物是否已经研发成功、是否上市等。总之，乳腺癌的精准治疗需要对患者进行全盘考虑，多学科合作。

　　选择性雌激素受体下调剂在晚期乳腺癌内分泌治疗中的地位和前景

　　氟维司群为选择性雌激素受体下调剂，作用机制是结合阻断并下调雌激素受体，无受体激动作用。研究显示， 250 mg氟维司群对比阿那曲唑治疗晚期乳腺癌，二者的疗效（PFS及其他指标）并无显著区别。由徐兵河教授牵头进行的氟维司群中国注册研究在中国人群中也得到了相似的结果。目前氟维司群用于绝经后晚期乳腺癌二线、三线内分泌治疗的价值毫无疑问。

　　近年来，国外和国内学者相继开展了更多研究，其中CONFIRM研究和China-CONFIRM研究证实500 mg剂量的氟维司群疗效优于250 mg剂量。而且随着China-CONFIRM研究结果的发布，日前，500 mg氟维司群也被CFDA批准用于内分泌治疗进展复发或进展的绝经后晚期乳腺癌。未来500 mg氟维司群是否可能用于晚期乳腺癌的一线内分泌治疗，成为标准治疗方案呢？徐教授肯定了这种设想，他表示，当前II期研究（FIRST研究）已经证实了500 mg氟维司群在晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的疗效优于AI，我们期待未来III期国际多中心随机双盲研究（FALCON研究）的结果加以验证，未来氟维司群将很有可能用于晚期乳腺癌的一线内分泌治疗。

　　卵巢功能保护体现对患者的关爱

　　我国乳腺癌患者大部分为绝经前，很多仍处于育龄期，如30~40岁，甚至部分患者不到30岁。若由于化疗导致卵巢功能早衰，这是医患双方都不愿意看到的，因为这样会给患者的生理心理带来不良的影响。不仅如此，可能部分患者还会有生育欲望。因此保护卵巢功能就成为临床现实客观的需求。徐教授介绍到，目前临床最常用的卵巢功能保护药物为戈舍瑞林。国外一些研究（如POEM研究等）显示，激素受体阴性患者在化疗期间联合使用戈舍瑞林，治疗结束后月经恢复比例较高，患者的妊娠率和生育率增加，这些都证明了卵巢功能保护的价值。当然，如果患者有生育需求，选择其他措施，如冷冻卵子、冷冻胚胎等生殖技术有助于提高治疗结束后的妊娠成功率，但若仅需保护卵巢功能，对于激素受体阴性的患者，在化疗期间选择类似戈舍瑞林的药物短期使用，至少对部分患者是有效的。

　　根据POEM研究，卵巢功能保护尤其适用于激素受体阴性的患者（激素受体阳性患者需要长期——至少5年，甚至10年的内分泌治疗，以保护卵巢功能为目的的短期治疗效果可能不明显）。临床在具体实施时，需要考虑患者的年龄和患者对卵巢功能保护和生育能力保护的意愿，选择合适的患者，在化疗期间同时给药，如戈舍瑞林每月一次，持续至化疗结束。