之前有些临床工作者会有TAM影响化疗疗效担心，在目前中国，乳腺癌术后的辅助化疗还是非常重要的，所以首先确认内分泌是否真的不影响化疗疗效，是一个非常重要的问题。

TEXT研究的设计是卵巢抑制同步化疗，结果依然取得了卵巢抑制联合芳香化酶抑制剂*和卵巢抑制联合他莫昔芬5年DFS 89.8%和84.6%，8年DFS 86.8%和82.8%的好结果。

2015年发表在JAMA杂志的PROMISE研究入组了80% 的HR+患者，发现化疗同步卵巢抑制相比单独化疗5年OS并没有显著差异。

2018年JCO杂志上发表的汇总多项研究的Meta分析也显示，化疗同步卵巢抑制相比单独化疗 5年DFS和OS无统计学差异。

正是因为这些有力证据，在制定2018版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床专家共识》专家们讨论了后给出明确结论“卵巢抑制同步化疗不影响患者的生存获益”。

争议二：卵巢抑制同步化疗，相比序贯患者是否可能获益，尤其是DFS获益？

对于临床工作者和患者，最关心的当然就是生存获益。虽然在国外未来卵巢功能恢复带来的生育可能和生活质量改善至关重要，但是对于目前中国来说，大部分年轻HR+患者因为疾病原因可能并不会生育，由于有些患者认知水平和经济条件依然有限，相比生活质量改善还是更关注DFS获益。通过与患者交流也发现，如果只是强调月经恢复这类生活质量获益，不强调DFS获益，很难引起患者对化疗同步使用卵巢抑制的重视。所以明确卵巢抑制同步的DFS获益是一个非常重要的问题。

SOFT研究与TEXT研究虽然都是探讨卵巢抑制的获益，但SOFT研究人群相比TEXT研究更加低危。化疗亚组，TEXT研究与SOFT研究淋巴结阳性比率分别为69%和58%，未化疗亚组，TEXT研究与SOFT研究淋巴结阳性比率分别为21%和9%。因此，SOFT研究纳入了他莫昔芬单药组，而TEXT研究从伦理角度考虑较高危患者TAM可能不足够，所以并未纳入他莫昔芬单药组。

SOFT研究是卵巢抑制序贯化疗，TEXT研究是卵巢抑制同步化疗。因为TEXT研究患者更高危一些，我们推测其DFS可能较SOFT研究会低。然而让人意外的是，TEXT研究卵巢抑制同步化疗的DFS（OFS+AI 89.8%，OFS+TAM 84.6%），相比SOFT研究序贯的DFS（OFS+AI 86.8%，OFS+TAM 80.6%）更高。虽然这两个研究的DFS结果不能简单直接比较，但是因为两个研究是发表在新英格兰医学杂志的大样本研究，而且设计和执行都非常严谨，很好的研究，所以这个DFS结果也非常能说明问题，至少让我们进一步确认了，患者同步相比序贯不会有更差的DFS。

最新的研究给我我们进一步的证据，2019年ASCO大会报道了一项来自中山大学第一附属医院林颖教授团队的研究，通过系统评价和贝叶斯网络Meta分析，纳入37项临床试验共37，225例患者，对卵巢抑制同步还是序贯化疗进行比较， 在此基础上，进一步使用Bayesian算法对疗效无明显统计学差异的不同治疗方式进行相对较优性排名。结果显示，在绝经前女性亚组，化疗序贯/同步OFS+AI和化疗序贯/同步OFS+TAM，同步的排名高于序贯，因此为了绝经前女性患者有更好的DFS和OS获益，推荐化疗同步OFS+TAM/AI方案。

以上各种证据均提示，在卵巢抑制的应用场景中，将既往的序贯化疗改为同步化疗，患者可能有一定的DFS的获益。我们分析这种DFS获益可能来源于近半年的化疗这期间，相比没有卵巢抑制，卵巢抑制可以带来雌激素更平稳有效的抑制，低雌激素水平降低了肿瘤复发和转移的可能。

争议三：卵巢抑制同步化疗，是否符合指南共识推荐？是否在中国临床实践中，也能带给患者与国外研究显示的相应甚至更多的DFS获益？

2018版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床专家共识》在“卵巢抑制的用药时机”部分，对卵巢抑制同步化疗和序贯化疗均表示出一致的认可和推荐，认为“卵巢抑制可以在化疗结束后直接序贯使用，卵巢抑制同步化疗不影响患者的生存获益，已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用卵巢抑制“。让我们在临床实践中，推荐患者进行卵巢抑制同步化疗使用有了更多依据和保障。

对于中国的临床实践，卵巢抑制同步化疗可能对患者还有额外获益：

临床研究有较好的随访措施，可以督促患者完成5年标准内分泌治疗，然而在临床实践中，由于相当一部分乳腺癌患者认知水平有限等因素导致其并未意识到术后5年标准辅助内分泌治疗对于长期生存的重要性，长期用药依从性较差，甚至可能只能坚持2-3年内分泌治疗或者更短时间就中断了。这种用药时长的减少造成了乳腺癌的复发增加。早早进入晚期治疗，不仅增加患者痛苦，更增加了整个国家的医疗支出和疾病负担。通过同步的手段，确保乳腺癌患者化疗期间完成近半年的卵巢抑制治疗，有助于患者最后达到5年的辅助内分泌标准治疗时长，使得患者更有可能从治疗中获得DFS获益。

患者在化疗期间而非化疗后使用卵巢抑制，还有一个优势，就是由于临床工作者对化疗不良反应的关注，会更密集的随访，使得患者使用卵巢抑制产生不良反应可以得到更及时和更有效的预防、监测和处理。使用卵巢抑制前的不适应感和更年期症状等不良反应通常发生在前半年，如果这半年可以帮助患者减少不良反应的影响，了解相关知识和处理经验，可以让患者更快更好地适应内分泌治疗，也有助于增加患者未来长期院外内分泌治疗的依从性。

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总结与展望

卵巢抑制对于乳腺癌患者非常重要，卵巢抑制同步化疗治疗是指南共识推荐的用药方式，我们认为如果患者本身就需要使用卵巢抑制治疗，通过简单的从序贯换为同步，不需要增加额外治疗手段，患者就有可能增加长期DFS，改善治疗体验，那卵巢抑制同步化疗将是临床工作者未来非常值得大力推广的治疗选择。

*注：本文引用SOFT/TEXT研究结果，该研究设计中卵巢抑制联合的芳香化酶抑制剂为依西美坦。

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