2020年8月15~16日，第三届肿瘤精准诊疗高峰论坛暨第六届乳腺癌个体化治疗大会在北京召开。在此次大会上，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》正式发布。中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授对指南的发展历程及更新要点进行介绍。该指南由从“中国版ABC共识”升级蜕变而来，将进一步推动中国晚期乳腺癌的规范化诊疗水平提升。
从“共识”升级为“指南”
乳腺癌是威胁女性生命健康的最常见恶性肿瘤之一。针对晚期乳腺癌（ABC），欧洲肿瘤学院发表了第一版晚期乳腺癌国际专家共识指南（ABC1）以来，中国抗癌协会也紧跟前沿进展，于2015年组织编写了“中国版的ABC”——《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》，上一次更新的2018版共识已经在《癌症》（Cancer）杂志中国乳腺肿瘤特刊上发表，足见中国经验正在影响国际学界。
在既往版本的基础上，2020年版本正式由“共识”升级为“指南”——《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020版）》。新版的中国ABC指南系由国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会组织专家组进行编写，并对不同建议新增了推荐级别的描述（下图），使指南更加科学、客观。
“晚期乳腺癌”的定义
晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌。局部晚期乳腺癌通常包括可根治性手术的部分ⅡB（T3NOM0）、ⅢA期原发性乳腺癌和难以根治性手术的累及皮肤、胸壁或广泛淋巴结受累的ⅢB、ⅢC期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌（ⅢB、C期）。
晚期乳腺癌治疗的基本原则
2020年版指南对ABC治疗提出的基本原则是：治疗选择应考虑HR和HER2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素，在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确PI3K、PDL1和BRCA状态以指导治疗。应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。
其中，“在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确PI3K、PDL1和BRCA状态以指导治疗”是较2018版共识所新增的内容。
HER2阳性局部晚期乳腺癌的治疗
新版指南依然推荐有条件医院进行多学科综合治疗（全身治疗、手术、放疗），但在全身治疗（初始治疗）中增加了新辅助治疗的策略：对于局部晚期可转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略；而经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，参考转移性乳膜癌全身治疗策略。
新辅助策略的推荐主要有：（1）对于HER2阳性的局部晚期乳腺癌的新辅助治疗，推荐曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合化疗，具体化疗方案可考虑多西他赛，或多西他赛加卡铂（TCbHP），或蒽环联合紫杉方案。在初始全身治疗后，达到根治性手术切除的患者，可继续使用曲妥珠单抗为基础的辅助抗HER2治疗至1年，如病理未达到完全缓解的患者，亦可考虑换用曲妥珠单抗-美坦新偶联物（rastuzumab emtansine，T-DM1）的辅助治疗至1年。（2）对于Luminal型局部晚期乳腺癌，新辅助治疗优选含蒽环和/或紫杉类药物的方案。（3）对于三阴性局部晚期乳腺癌新辅助治疗优选蒽环类、紫杉类为基础的方案。在特体况下，部分患者可联合铂类、贝伐珠单抗或帕博利珠单抗等其他药物。
HER2阳性晚期乳腺癌的治疗
一线抗HER-2治疗方案首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉类药物（ⅠA），也可联合其他化疗药物（ⅡA），如卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。
辅助治疗未使用过曲妥珠单抗或曲妥珠单抗治疗结束后超过1年复发转移的HER2阳性晚期乳腺癌，或曲妥珠单抗新辅助治疗有效，优选帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和紫杉类（ⅠB），当无法获得帕妥珠单抗时，可考虑曲妥珠单抗联合化疗（ⅠB），特别是一线未使用过曲妥珠单抗的晚期乳腺癌患者。
抗HER2治疗失败后，持续抑制HER2通路可给患者带来生存获益，应继续抗HER2治疗，如吡咯替尼联合卡培他滨（ⅠA）和T-DM1（ⅠA）；其他二线治疗方案，专家意见认为可继续曲妥珠单抗联合另一种化疗药物。此外，拉帕替尼联合卡培他滨（ⅠB）和曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向（ⅠB）都是可选方案。抗HER2治疗失败后患者的后线治疗鼓励参加临床试验。
此外，新版指南还补充了“HER2阳性晚期乳腺癌的治疗进展描述”，包括CLEOPATRA、PUFFIN等一线研究，PHOEBE Ⅲ期研究、NALA、HER2CLIMB、DENSTINY-Breast 01、MonarchHER等二线及后线研究。
HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗
一线治疗推荐哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案（ⅠA）；如患者对CDK4/6抑制剂无法使用或无法耐受，可选用单药芳香化酶抑制剂（ⅠB），对既往未接受内分泌治疗的患者可选用氟维司群（ⅠB）治疗；也可选用氟维司群联合阿那曲唑治疗。
一线内分泌治疗后进展，根据近年晚期乳腺癌靶向治疗的进展和药物在中国的可及性，既往未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者可选择哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合氟维司群或芳香化酶抑制剂（ⅠA），如既往未接受氟维司群治疗，也可以选择氟维司群（ⅠB）。
同样，考虑到未来将有更多的药物在国内上市，指南补充了“HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗进展描述”，包括PALOMA-2、MONALEESA-2、MONALEESA-3、MONALEESA-7、MONARCH-3、Flatiron哌柏西利+来曲唑真实世界研究等一线研究，PALOMA-3、MONARCH-2、MONALEESA-3、ACE、SLOAR-1、CDK4/6抑制剂荟萃分析等二线及后线研究。
晚期三阴性乳腺癌的治疗
对于考虑联合方案治疗的三阴性晚期乳腺癌患者，一线推荐含铂两药联合方案（ⅠA），这主要基于徐兵河教授领导的多西他赛+顺铂以及胡夕春教授领导的吉西他滨+顺铂等国内临床试验，这些研究已经显著影响了国际指南共识中关于三阴性乳腺癌铂类化疗的实践和推荐。
对于常规治疗失败的雄激素受体（AR）阳性的三阴性晚期乳腺癌患者，恩杂鲁胺有一定的疗效，相关的Ⅲ期临床试验正在进行中，但需继续优化和标准化AR检测的相关研究。此外，指南还增加了“免疫检查点抑制剂联合化疗的进展”、“抗体偶联药物sacituzumab govitacan-hziy在三阴性乳腺癌的进展”。
遗传性乳腺癌的治疗
聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂奥拉帕利（Olaparib）是BRCA胚系突变的三阴性或Luminal（不适合进一步内分泌治疗）晚期乳腺癌患者的合理选择之一（ⅠB）。此外，指南还增加了“PARP抑制剂在BRCA胚系突变的晚期乳腺癌患者的治进展”，包括奥拉帕利（Olaparib）、Talazoparib、Velipanib等。
其他
新版指南在“化学治疗药物”方面：再次明确了化疗在晚期乳腺癌治疗地位和治疗原则，并列举了常用化疗方案供临床参考；同时增加“2018~2020年晚期乳腺癌化疗进展”。
在“转移病灶管理”方面：骨转移增加了“重要研究中骨转移亚组数据”，脑转移增加了“重要研究中脑转移亚组数据（HER2CLIMB研究）”，肝脏转移增加了“重要研究中肝转移亚组数据”。
在“男性晚期乳腺癌治疗”方面：增加“靶向治疗及进展”，比如FDA已经批准了哌柏西利联合芳香化酶抑制剂或氟维司群用于治疗，这主要是基于真实世界的研究数据，以及哌柏西利在PALOMA-2、PALOMA-3中显示的疗效，提示哌柏西利联合芳香化酶抑制剂或氟维司群可以使男性患者获益，并且安全性良好。该疗法是目前HR+/HER2-男性晚期乳腺癌患者的重要治疗选择（ⅠA）。HER2阳性在MBC中很少见，MBC患者使用HER2阻断剂的情况仅限于病例报道。
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