上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科王红霞博士通过两个病例介绍了乳腺癌临床治疗中密切关注的耐药问题。

　　病例一

　　女，60岁，浸润性导管癌。2009年，行乳腺癌改良根治术，T2N1M0，ER-/PR-，HER2+（IHC3+）；辅助治疗为AC→TH，4年。2013年，CT显示多发脑转移、多发肝转移；肝活检提示为转移性乳腺癌，免疫组化分子分型不变。治疗：全脑放疗+TH，1年。2014，CT显示肝新发病灶。治疗：拉帕替尼+卡培他滨。

　　问题1:曲妥珠单抗与脑转移

　　HERA研究表明，曲妥珠单抗辅助治疗HER2+EBC没有增加脑转移的发生率。赫赛汀更好地控制了全身疾病使得病程晚期更多脑转移暴露，赫赛汀本身延缓了脑转移的发生。所以，在临床治疗中，如果出现脑转移，还应继续进行抗HER2治疗。2014ASCO指南推荐，

　　一线：紫杉醇+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗；

　　二线：T-DM1；

　　三线及以上：①卡培他滨+拉帕替尼②卡培他滨+曲妥珠单抗③长春瑞滨+曲妥珠单抗④拉帕替尼+曲妥珠单抗⑤帕妥珠单抗+曲妥珠单抗⑥其他化疗+曲妥珠单抗⑦内分泌治疗+曲妥珠单抗

　　问题2：抗HER2进展应对策略

　　①继续使用曲妥珠单抗显著延长OS（HERMINE研究）。

　　②进行双重抗HER2治疗（CLEOPATRA亚组分析）；

　　③拉帕替尼+卡培他滨（EGF100151Ⅲ期研究，EMILIAⅢ期研究）

　　病例二

　　女，57岁，浸润性导管癌。2002年1月，行乳腺癌改良根治术，T1N1M0，ER-/PR+，HER2-（IHC1+）。术后给予AC×4，TAM（3年）→Exe（1年）。2006年8月，出现胸壁复发；病理：ER±，PR-；治疗：局部切除+放疗+Cap。2009年2月，出现胸壁复发；病理：ER 85% ++，PR 20% +；治疗：切除+放化疗+Ana。2013年11月，出现多发骨转移和肝转移；病理：ER 90% 强，PR 10% + 中等，HER2 1+，Ki67 10%；治疗：NX方案。

　　问题3：内分泌治疗耐药及应对策略？

　　根据内分泌耐药机制及靶点，选择治疗策略。原发耐药：ER缺失；ER协同活化因子-Src；获得性耐药：生长因子信号通路；PI3K/AKT/mTOR通路；细胞周期因子-CDK4/6；微环境改变等。

　　最后，讲者认为，抗HER2治疗和内分泌治疗的耐药存在异曲同工之处，故将二者结合进行深入、全面和客观地分析。