目前在乳腺癌危险度分级中，TNM肿瘤分期和肿瘤病理是一切复发风险预测的基础，近期在复发风险预测手段上较为有意义的更新也主要集中在肿瘤分期和肿瘤病理方面。在肿瘤分期方面主要是第八版AJCC对肿瘤分期进行了重要更新，在肿瘤病理方面则主要包括：新辅助化疗后是否达到病理完全缓解（pathological complete response， pCR），是否有肿瘤残余病灶（residual cancer burden，RCB）以及肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes， TILs）。

1、AJCC第八版的更新内容

AJCC第八版最重要的更新在于提出了临床预后分期和病理预后分期。临床预后分期适用于所有患者，而病理预后分期适用于没有进行过新辅助治疗，首次干预是手术治疗的患者。在传统的TNM分期之上，结合了ER、PR、HER2、组织学分级四项临床病理指标，对患者的肿瘤分期进行了调整。Oncologist 2017年发表的一篇文献提示，根据HR、HER2、组织学分级对患者进行风险评分后，在基于TNM分期的不同分期肿瘤患者中，不同风险评分的患者预后有明显差异，这一结果验证了AJCC第八版分期对临床病理指标的应用。

此外，AJCC第八版分期对临床病理指标的应用，和之前用于评估早期乳腺癌术后复发风险的在线预测工具Adjuvant！Online 和PREDICT也有一定的一致性。目前一直处于维护状态的Adjuvant！Online评估的主要指标包括：年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结状态和ER。PREDICT在ER阴性患者中评估的指标包括：年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、HER2状态、组织学分级。在ER阳性患者中的评估指标 则包括年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、HER2状态、组织学分级和Ki67。

2、IHC4+CTS 和 composite risk

在激素受体阳性并接受内分泌治疗的女性患者中，IHC4和composite risk都表现出较好的风险预测能力，有助于临床医生制定个体化内分泌治疗决策。

在ATAC临床试验中接受内分泌治疗但未接受化疗的绝经后患者中，根据淋巴结状态分层后，不同IHC4+CTS评分的患者，其9年远处转移复发风险差异明显。例如，在淋巴结1-3枚阳性的患者中，IHC4+CTS 评分在总体评分25%-75%的患者其9年远处转移复发风险范围为11.0%-37.9%。

而不同composite risk 的患者接受不同的内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）后，其获益程度存在差异。这一差异在BIG1-98临床试验的绝经后女性患者中和TEXT&SOFT联合试验的绝经前患者中均得到验证。

3、Ki67

由于目前对于Ki67的检测和评分没有国际上统一的标准，因此Ki67的临床应用有一定的限制性，本次AJCC的更新中也没有将Ki67纳入到预后分期的分层因素中。但是由于Ki67较强的预测能力，PREDICT、IHC4、composite risk都采纳了ki67作为其复发风险预测的指标之一。

4、TILs

近年来TILs的复发风险预测能力也越来越受到关注。TILs的预后能力在三阴性乳腺癌中较为显著。一项TNBC的meta分析显示，和TILs低的患者相比，TILs高的三阴性乳腺癌患者，其5年无浸润复发风险和无远处转移复发风险均较低。（TILs≥30% vs TILs < 30%， 5y-iDFS: 79% vs 69%； 5y-dDFS: 84% vs 73%）。

5、pCR 和 RCB

pCR和RCB在风险预测方面的价值主要体现在用于评估接受新辅助治疗后的患者其复发风险的高低，可用于研究新辅助治疗后的“升阶梯治疗”（escalating therapy）临床试验当中。

在新辅助后RCB患者中，使用“升级治疗”的患者相对于对照组患者其3年无浸润生存有明显提高。例如，在三阴性乳腺癌的CREATE-X临床试验中，加用卡培他滨的患者其3年无浸润生存率提高了9%。在HER2阳性的KATHERINE临床试验中，RCB患者中使用T-DM1的患者3年无浸润复发生存率提高了11.3%。

同时，文献报道了在新辅助治疗后RCB患者中，不同TILs水平患者的预后也有差异，这提示了可能TILs可以提供额外的预后信息。

此外，在本次St.Gallen会议中也有部分以肿瘤分期和风险预测为主题的壁报。其中来自上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病中心丁淑宁的壁报分析了第八版AJCC分期在ER阳性、HER2阴性T1-2N0M0乳腺癌患者中的预后价值，并且比较了解剖分期、预后分期和结合了21基因的预后分期的预测风险能力。这项基于SEER数据库的回顾性研究共纳入了31575例患者，研究结果提示，不论是否结合21基因，预后分期在预测能力上均优于解剖分期，但是结合了21基因的预后分期相较于未结合21基因的预后分期在预测预后能力上并没有显著的提升。该研究进一步分析了不同RS取值对肿瘤预后分期的影响，并提出如何更好地将多基因检测与肿瘤分期相结合还需要进一步的探索和研究。

总之，肿瘤分期和肿瘤病理仍然是危险度预测的基础。越来越多的证据证明sTILs有一定的预后预测能力，特别是在三阴性乳腺癌中。新辅助治疗后肿瘤病灶残余可以用于区分高危患者，从而进行升阶梯治疗，而残余病灶中的TILs水平可能有助于进一步改善危险度预测。