1、外科手术在乳腺癌治疗中的地位变化

Luminal型乳腺癌

Luminal型受体阳性的乳腺癌内科治疗趋势是“加法”，①应延长患者内分泌治疗的时间，如5年的他莫昔芬应延长治疗时间至10年，增加的5年治疗可选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂；对于高风险患者，延长5年芳香化酶抑制剂治疗后仍可继续增加治疗时间，但治疗时间是2～3年以及药物选择芳香化酶抑制剂或他莫西芬这类问题，目前尚有争议。②高危、绝经前患者，如淋巴结转移4个以上、年轻患者，最新研究显示在药物抑制卵巢功能基础上，加入他莫西芬或芳香化酶抑制剂治疗能使患者进一步受益。因此，目前认为Luminal型乳腺癌内分泌治疗的加法更多，当然也有学者提出不同的看法，如中低复发风险的患者，是否需要延长内分泌治疗的时间？延长后是否增加药物的副作用，而患者受益较小？所以对于这部分患者需要进一步的临床研究。

三阴性乳腺癌（TNBC）

除了化疗，TNBC在辅助治疗方面的进展较少，患者是否能使用铂类药物尚缺乏前瞻性研究数据，尽管回顾性研究证实了在晚期TNBC患者中，铂类药效果较好，但仍缺乏前瞻性的大规模随机分组三期临床实验。PARF抑制剂对BRCA突变患者是否有效，目前有临床试验正在进行。现临床上TNBC的治疗仍以铂类药物和PARF抑制剂为主。

?HER2阳性乳腺癌

HER2阳性乳腺癌内科治疗的相关研究较多，目前国际上专家对曲妥珠单抗的治疗时间由12个月减为6个月，甚至3个月这样的短程治疗方案尚不认可，除非低危、老年患者可考虑短程治疗方案，对大部分患者，仍推荐1年的曲妥珠单抗治疗为标准的治疗方案，而高危、淋巴结阳性患者，可采用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶向联合治疗，或是1年曲妥珠单抗治疗后延长酪氨酸酶抑制剂，如拉帕替尼的治疗时间。

新辅助治疗是乳腺癌治疗的研究热点，对于HER2阳性或TNBC患者，若肿物大于3 cm，仍可进行临床试验，探索新辅助治疗的效果，为以后新辅助治疗药物的开发提供指导性或借鉴性的意见和思路。但同时我们应认识到，新辅助治疗并不适用于所有患者。

在传统的化疗方面，研究热点是对于部分患者是否可免除蒽环药物的治疗，有结果显示HER2阳性乳腺癌患者，去除蒽环类药物后，TC方案+曲妥珠单抗治疗，其疗效并不比加上蒽环类药物效果差，却免除了蒽环类药物的心脏毒性副作用。同样的，Luminal型乳腺癌患者，研究发现8个周期的化疗方案可减少为6个周期，或是不用蒽环类药物，结果显示对淋巴结转移数目少、非高危患者，TC方案和加蒽环类药物的治疗效果一样。

徐兵河教授特别介绍本次St Gallen会议会讨论如何根据分子标志物，实现乳腺癌的个体化治疗，分子标志物不仅能预测预后，更能指导临床选择合适的内分泌治疗、靶向药物治疗等，从而更有效地治疗患者。