编者按： 随着多基因检测技术的发展，乳腺癌的诊疗也已经取得了突破性的进展。三阴乳腺癌的精准治疗、HR+/HER2-晚期乳腺癌内分泌耐药后的治疗也均取得一些进展。在“第三届国际肿瘤精准医学高峰论坛”的现场，肿瘤瞭望特邀采访了廖宁教授，并带来了乳腺癌诊疗的新进展。

 

乳腺癌的诊疗已经取得了诸多突破性进展，21基因oncotype多基因检测工具在指导ER+乳腺癌的治疗决策和预测预后中发挥着重要作用。今年ASCO大会中，基于21基因oncotype的10年随访表明，得分较低患者并不能从化疗中获益，因而只需进行长期的内分泌治疗。其他高质量的临床研究也证实了21基因oncotype的价值并提供了高级别证据。2018年NCCN指南提出，21基因oncotype在淋巴结阴性、ER+、Her2-的T1-2肿瘤患者中发挥着关键性的辅助治疗决策作用。多基因检测工具能够辅助临床工作者进行治疗决策，为患者带来更个体化的治疗方案，带来全新的期望。

 

 

三阴乳腺癌是一类非常特殊且异质性很高的乳腺癌。三阴乳腺癌种类繁多，可达20余种，其中常见类型为Basal-like、免疫性、雄性激素受体性等6种类型。三阴乳腺癌尚无标准治疗方案，目前正在根据三阴乳腺癌的特点、异质性和特异性探求更多更有效的药物。三阴乳腺癌是否存在基因组学的突变或差异以及不同亚型之间是否存在差异还有待探索，如何找到靶点进行针对性的治疗也是一个挑战。最近进行的基因组学临床研究中，中国三阴乳腺癌人群中PHK和NF1基因突变更显著，提示可针对此突变进行针对性的治疗。目前，已开展临床研究探究PHK抑制剂，针对PHK通路的mTOR抑制剂、AKP抑制剂等药物的疗效，这些药物都有可能成为这类患者靶向性治疗药物。通过深入研究三阴乳腺癌，未来将会探索出更多新技术和新药物，以造福这类患者。

 

 

ER+乳腺癌首选内分泌治疗，当出现内分泌治疗失败时，可以采取逆转内分泌耐药、下调激素等治疗策略。随着对ER+乳腺癌的深入研究，发现细胞周期通路的联合和交互导致了内分泌耐药。通过对细胞周期和基因组学的研究，我们有4个重要发现：①CDK46抑制剂可以逆转内分泌耐药，且首个CDK46抑制剂palbociclib已在中国上市了。无论是一线治疗还是二线治疗，联合CDK46抑制剂可明显改善内分泌耐药且转移的乳腺癌患者的预后。②研究还发现针对PHK的靶点如mTOR抑制剂，mTOR抑制剂联合内分泌药物治疗ER+且内分泌耐药的乳腺癌。③雌激素下调剂如氟维司群联合内分泌药物也带来了全新的临床研究结果。④明确内分泌耐药是原发性还是继发性也至关重要，针对ESR1基因的研究发现乳腺癌患者原发内分泌耐药占比不超过2%，随着内分泌治疗芳香化酶抑制剂的使用，一些患者出现耐药，也出现ESR1基因突变；有诸多证据表明转移性乳腺癌患者长期应用芳香化酶抑制剂后会出现ESR1基因突变，也就意味着芳香化酶抑制剂耐药，也可以据此将内分泌药物调整为雌激素下调剂。因而，即使ER+乳腺癌出现内分泌耐药，我们也会有更多的药物和方法进行应对。

 

 

近年来，免疫治疗已在肿瘤领域中取得了重大的突破，特别是黑色素瘤和肺癌。多项临床研究均取得了可观的数据，并迅速应用于临床之中。而在乳腺癌治疗中，免疫抑制剂治疗一直进展缓慢，尚无获批应用于乳腺癌的免疫药物。乳腺癌领域中，仍在积极开展临床研究，探索免疫治疗如何发挥疗效，哪些人群会从中获益。在黑色素瘤和肺癌中辅助治疗决策并预测预后的PD-1、PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星的不稳定性（MSI）等生物标记物的检测水平尚不能预测乳腺癌的治疗效果。乳腺癌免疫治疗中，尽管单药免疫治疗的疗效并不理想，但联合化疗治疗三阴性乳腺癌时已出现非常好的临床数据。免疫治疗在乳腺癌中的发展任重而道远，期待联合化疗带来曙光。

 

专家简介

 

 

廖宁  教授

 

主任医师，医学博士，研究生导师。广东省人民医院乳腺科主任，乳腺科学科带头人，国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员，国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员，美国NCCN临床肿瘤指引乳腺癌（中文版）专家组成员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，美国肿瘤外科学年鉴杂志《Annals of surgical oncology》编辑委员会委员，目前致力于将美国、欧洲先进的西方技术和中国的实际结合，为乳腺癌患者提供精准个体化治疗。以第一研究者承担国家自然科学基金、国家自然科学青年基金。