新辅助放化疗是局部进展期直肠癌的标准治疗策略，然而新辅助治疗中放疗的分割方式（长短程）目前仍存在诸多争议。在第八届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会暨国家级继教育大肠癌高级诊治学习班上，在场的多位专家和学者也围绕长短程放疗如何选择的问题展开了剧烈的讨论。我们特邀复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心的章真教授全面解析长短程放疗之争的来龙去脉，敬请关注！

 

新辅助放化疗是局部进展期直肠癌的标准治疗策略，多项RCT研究已证实新辅助放化疗较术后辅助放化疗能降低局部复发率。然而，新辅助治疗中放疗的分割方式目前仍在探索，长程放化疗后延迟手术在北美、中国应用较多，而短程放疗（25Gy/5Fx）在欧洲更为常见。目前认为短程放疗及长程放疗均能有效控制局部病灶，两者的远期毒性是相当的，关于长程与短程的选择应更多从病灶的危险度分层考虑。

 

最早关于术前短程放疗的证据都是探索不联合化疗的术前短程放疗+手术对比单纯手术治疗直肠癌的疗效。瑞典研究、荷兰研究、英国研究结果都表明与单纯手术相比，术前短程放疗后行手术治疗可提高肿瘤局部控制率。但荷兰研究和英国研究未观察到术前短程放疗+手术组总生存的改善。

 

而德国CAO/ARO/AIO-94研究表明术前长程放化疗较术后辅助放化疗显著降低局部复发，奠定了长程放化疗在局部进展期新辅助治疗中的地位。

 

波兰Polish I研究入组312例患者，比较术前短程放疗和长程放化疗的疗效，结果显示局部复发和生存均无差异。同样，澳洲Trans-Tasman研究入组326例患者随机接受短程放疗或长程放化疗，局部复发和生存也均无差异。但两个研究均观察到长程治疗组患者更容易达到病理完全缓解（pCR）。

 

 

近年来，新辅助治疗模式也在不断探索优化，以提高临床完全缓解（cCR），使更多患者可以获益于保留直肠的治疗策略。Stockholm III研究观察到短程放疗延迟手术组取得了和短程放疗立即手术组相似的肿瘤转归，术后并发症更低，与长程放疗相比，还缩短了治疗时间。短程放疗延迟手术带来的优化是在治疗间隔期，增加间隔期化疗可能进一步降低远处转移风险。在Polish II研究中，短程放疗后间隔期进行FOLFOX化疗三周期，与长程放化疗相比在pCR、DFS及毒性方面均无显著差异，但短程取得了更高的OS（p=0.046）。目前正在进行的RAPIDO和STELLAR研究将进一步比较短程放疗后间隔期化疗与长程放化疗的疗效差异。

 

 

短程放疗节约医疗资源并且缩短治疗时间，在此基础上加用间隔期化疗不仅可以作为局部进展期直肠癌的治疗模式，也可能对发生远处转移的晚期直肠癌带来获益。而长程放疗的照射剂量高于短程放疗，并可同步化疗，通常于放疗结束后4-12周手术，有充分的时间让肿瘤退缩，降期效果显著优于单纯的短程放疗，10%-30%患者能取得pCR，可能更适用于保留直肠的治疗策略选择。

 

2017年第三版NCCN直肠癌指南推荐，对于中/高位cT3a/b，直肠系膜筋膜（MRF） 阴性的低危直肠癌患者，可考虑短程放疗，但必须进行多学科讨论评估是否需要降期及远期毒性的可能性。2017年ESMO指南也指出，局部进展期直肠癌患者术前治疗方法的选择更多基于全直肠系膜切除（TME）术时环切缘（CRM）阳性的风险，如果预测CRM和/或R0切除状态存在风险，建议行长程放化疗或是短程放疗后加用间隔期化疗，延迟手术。

 

总之，短程放疗及长程放化疗均能有效控制局部病灶，两者的远期毒性是相当的。长程放化疗更利于肿瘤降期，延长短程放疗至手术的间隔时间，并行间隔期化疗可提高pCR。在临床实践中，应根据患者的危险因素选择放疗方式（短程或长程），新辅助放化疗模式的优化还有待进一步研究。

 

（撰稿： 复旦大学附属肿瘤医院放疗中心   张敬 申丽君）