10月27-28日，2017上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）年会在上海召开。在胡夕春教授主持的蒽环类药物临床应用专场，张剑教授对《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》中的《中国蒽环类药物治疗乳腺癌专家共识》予以解读。《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》将于近期发布，共识专家组由来自国内肿瘤各领域的权威专家共同组成。其中，乳腺癌共识部分以胡夕春教授为组长，张剑教授执笔。《肿瘤瞭望》有幸在会议现场采访了共识专家组成员胡夕春教授、张剑教授、王树森教授和王晓稼教授，4位教授对共识的制定背景和主要内容予以介绍。
由左及右：王树森教授 、胡夕春教授、王晓稼教授
张剑教授
请您谈一谈《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》的制定背景和目的。
胡夕春教授：蒽环类药物自从上世纪70年代初开始应用于肿瘤治疗，目前已经积累了四五十年的临床使用经验，是非常成熟的药物。我们对其疗效和不良反应都非常了解。综合其疗效和毒性，蒽环类药物化疗是确实能让患者获益的。
目前蒽环类药物的临床应用缺乏权威专家共识指导，在中国抗癌协会的组织下，蒽环类化疗药物专家共识委员会得以组建，进行共识编写及发表工作，期望这项共识未来能更好地指导临床用药实践，促进肿瘤规范化治疗。共识强调规范使用蒽环类药物，比如共识规定了使用蒽环药物在基线时需要做哪些检查。使用蒽环类药物的患者，在化疗前心电图检查结果必须是正常，之后每三个月做一次心功能评估。如果左室射血分数(LVEF)相比基线下降10%-15%或LVEF的绝对值小于50%，这部分患者则不能再用蒽环类药物。这样规范地使用蒽环类药物，未来患者发生心脏毒性的可能性会比较小。
我担任了乳腺癌共识部分（《中国蒽环类药物治疗乳腺癌专家共识》）的组长，对蒽环类药物在乳腺癌中的地位进行了全面梳理，我们的工作将有助于指导临床更合理更安全地使用蒽环类药物。
《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》将于何时发布？
张剑教授：发布蒽环类药物专家共识是我们多年来一直想促成的事情。在2017年3月，由中国抗癌协会主办的《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》项目启动会在北京召开，几个月之前共识形成初稿，经过反复修改最终定稿，预计在今年11月发布。这项共识给临床提供更多参考依据和指导，我相信共识发布后会受到临床医生的欢迎。
《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》主要包含哪些内容？
王晓稼教授：蒽环类药物的抗肿瘤疗效确切，被广泛地应用于治疗血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤，近些年其安全性也越来越受到重视，因为患者的生存期越来越长，药物远期毒性管理不可忽视。化疗药物引起心脏毒性越来越引发关注，最近几年肿瘤心脏病学也成为热门。监测、防治由化疗所致的心脏毒性，需要肿瘤科和心血管医生的密切合作，需要制定心脏毒性的监测规范或防治指南。
而目前临床上缺少非常有价值的指导蒽环类药物应用的指南文献，这项共识提炼了循证医学依据，总结了蒽环类药理、蒽环药物适用范围、用药方案，提供了处理药物不良反应的策略等内容，覆盖了乳腺癌、淋巴瘤、膀胱癌、白血病、肺癌、胃癌和骨及软组织肉瘤等多个领域。我相信这项共识发布后会对临床医生提供很大的帮助。
蒽环类药物在乳腺癌化疗中的地位如何？
张剑教授：现在乳腺癌辅助治疗方案大多包括蒽环类药物，相比于更早期的方案（如CMF方案），蒽环为基础的化疗更能改善患者的无病生存（DFS）和总生存（OS）。目前在紫杉类盛行的时代，我们经常讨论的问题是，蒽环类药物是否还有必要存在于乳腺癌辅助化疗方案中？
多项临床试验对此进行了探讨。US Oncology 9735研究发现TC(多西他赛+环磷酰胺)组的DFS和OS均显著优于AC（多柔比星+环磷酰胺）组，但该研究并未证实紫杉方案与蒽环+紫杉方案孰优孰劣，对于这个问题，我们需要参考2016 ASCO报道的ABC研究和2017 ASCO报道WSG-PlanB研究。ABC研究结论是蒽环联合紫杉的TaxAC方案优于TC方案，TaxAC方案与TC方案相比，改善了高风险HER2阴性乳腺癌患者的IDFS。在WSG-PlanB研究中，对于HER阴性早期乳腺癌，4周期EC→4周期T与6周期TC同样有效。这两项研究得出了看似矛盾的结论，但这是有原因的。两项研究中，较低危的患者往往从添加蒽环类的化疗中获益较少，而WSG-PlanB研究入组了更多低危患者。
综上，我们得出两个结论：①对于低危乳腺癌患者，蒽环类药物化疗有没有必要，尚有争议。②对于高危人群，蒽环类药物化疗还是有一定意义的，未来我们需要更多临床研究进行探索。
对于HER2阳性乳腺癌的治疗，在已经使用抗HER2治疗的情况下，蒽环类药物的使用是否面临挑战？BCIRG006研究对两种含曲妥珠单抗方案(AC-TH，TCH)与AC-T进行对比。10年随访发现AC-TH和TCH似乎没有差异，很多人认为含蒽环类方案已没有必要存在了，实际上并非如此，从绝对值上来说，AC-TH比TCH有少许优势，而且BCIRG006研究也没有证实AC-TH和TCH是等效的效力。所以，关于蒽环类药物在乳腺癌治疗中的地位，未来需要进一步的探索。
自从2017 St.Gallen国际乳腺癌会议召开，乳腺癌治疗的升级或降级（“加法”或“减法”）成为热门话题。请谈一谈您对这个问题的看法。
胡夕春教授：“做好加减法”已然成为今年乳腺癌治疗领域的热门话题。考虑到蒽环类化疗药物的毒性反应，目前“去蒽环”的呼声愈发之高，很多人在实施乳腺癌减法时就把蒽环类药物减掉了，这是一个误区。在高危乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗中，蒽环类药物还不能丢。蒽环类药物的临床应用还有继续探索的空间，比如HER2阳性、TOP2A基因扩增的患者能用曲妥珠单抗治疗，然而蒽环类药物化疗也有效，我们需要开展相关研究，也许这部分患者接受蒽环类药物治疗就够了，根本不需要用曲妥珠单抗治疗。在乳腺癌治疗的“加加减减”之前，乳腺癌的规范化治疗更是重中之重。
王树森教授：乳腺癌化疗药物从早年的烷化剂类药物（比如环磷酰胺）、抗代谢药物（比如5-FU），发展到80年代的蒽环类药物，再到90年代的紫杉类，在这个过程中，乳腺癌化疗一直做加法，提高了整体乳腺癌患者的治疗效果。在这一时期，蒽环类和紫杉类是乳腺癌辅助化疗的两大基石。目前乳腺癌化疗做“加法”还是“减法”需要遵循医学证据。根据目前的研究证据，有些患者可以避免使用蒽环类药物，而有些患者单用蒽环类药物就足够了。临床医生需要鉴别和筛选真正需要蒽环类药物的人群，在蒽环类的使用过程中要注意其特定毒副反应的处理（比如心脏毒性），注意不同药物的累积剂量，比如阿霉素单药累积用量不超过550mg/m2，联合用药不超过450mg/m2；表阿霉素的累积剂量应不超过900mg/m2。对于蒽环治疗特别有效的患者，医生需要注意不能突破累积剂量，否则心脏毒性的发生率会非常显著地升高。而《中国蒽环类化疗药物临床应用专家共识》有助于帮助临床医生更有效、更准确、更有区别化地使用蒽环类药物。
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