编者按：

 

　　近日，第十四届全国乳腺癌会议暨第十一届上海国际乳腺癌论坛于上海顺利召开，全国乳腺癌同道们通过交流学习满载收益欣喜而归，会上，本刊有幸邀请山东省肿瘤医院王永胜教授就乳腺癌前哨淋巴结活检相关问题进行了专访。

 

　　精准医疗的趋势下，前哨淋巴结活检未来的发展方向怎样？

 

　　在精准医疗的大背景下，前哨淋巴结未来的发展方向应该包括以下几个方面：

 

　　第一个是前哨淋巴结活检技术，新的发展技术非常有前景的是气泡超声技术。它注射到乳腺后，在超声的实时监控下能够发现腋窝前哨淋巴结，我们可以在超声引导下对有气泡的前哨淋巴结活检进行穿刺活检。这样一个新的技术将来有可能使前哨淋巴结阴性的患者避免腋窝前哨淋巴结活检。另外对前哨淋巴结阳性的患者，也可以放置一个标记夹，有助于新辅助化疗后对标记淋巴结的寻找，可以降低新辅助化疗后前哨淋巴结活检的假阴性率。

 

　　第二个发展的方向是，非前哨淋巴结转移的预测模型的优化。对于前哨淋巴结阳性的病人来说，区域控制目前主要是依靠全身治疗，其次是依靠放疗。放疗靶区的设定是依赖于非前哨淋巴结转移的风险来进行确定的。例如，非前哨淋巴结转移风险在25%-30%以下，放疗科医生可能会选择高位切线野进行腋窝的控制，而对于腋窝淋巴结转移风险在30%以上的，可能需要进行全腋窝的AMAROS模式进行控制。所以这种非前哨淋巴结预测的模型进一步的优化很重要，因为目前AUC的面积只有0.7左右，而理想的预测模型在0.9左右。

 

　　第三个方面是腋窝的降阶梯处理，我们非常期待POSNOC这个正在进行的临床试验的结果。因为目前无论是Z0011、AMAROS还是23-01研究，腋窝的控制是离不开放疗的。这个新的研究，前哨淋巴结1-2个阳性的患者，腋窝的控制就不再使用放疗而只是靠全身治疗。患者随机分组，一组是接受化疗、内分泌治疗等辅助的全身治疗，另一组是在全身治疗的基础上采用腋窝处理，包括腋窝清扫或者是腋窝放疗。这个研究如果能够取得成功，对于低肿瘤负荷的患者将来可以进一步降低腋窝处理程度，也就是腋窝的降阶梯处理。

 

　　 第四个方面、也是我们非常关注的就是SOUND试验，这个试验是对临床、影像检查都是腋窝阴性的患者，随机分为两组，一组患者进行前哨淋巴结活检，另一组患者不再进行任何腋窝的外科处理。SOUND试验的结果使临床早期、腋窝阴性的患者，有可能避免前哨淋巴结活检这样一个微创、但仍有一定并发症的腋窝的分期技术，结果也是非常让人期待的。

 

　　第五个发展方向是新辅助化疗后前哨淋巴结活检，这些年取得了非常快的进展。目前对于临床腋窝淋巴结阴性的患者，在新辅助化疗后进行前哨淋巴结活检的准确性及区域控制都已经得到了认可并在临床广泛应用。对于新辅助化疗前，腋窝淋巴结有转移但是肿瘤负荷并不是太大的cN1患者，目前临床试验的结果是支持在一定的情况下，可以通过新辅助化疗降期来避免腋窝淋巴结清扫以及相关的并发症。这些技术，包括合适的患者的选择、双示踪剂、检出三个及三个以上的淋巴结、新辅助化疗前在前哨淋巴结放置标记夹并在前哨淋巴结活检时找到放置标记夹的淋巴结、对新辅助化疗后的前哨淋巴结进行免疫组化检测，联合这些技术目前已经可以使新辅助化疗后前哨淋巴结活检的假阴性率降到5%乃至1%，这是非常可喜的进步。所以，目前一些指南、专家共识或者在国外开展的一些临床试验中已经接受了临床腋窝淋巴结阳性的患者在新辅助降期以后可以通过前哨淋巴结活检技术避免腋窝清扫以及相关的并发症。

　　内乳淋巴结也是乳腺癌重要的转移途径，目前有哪些新技术可以更好地对内乳淋巴结转移情况进行诊断？

 

　　乳腺癌的淋巴转移途径有两个方面，大部分是通过腋窝途径，还有25%左右的淋巴液是流向内乳区，所以有关内乳区淋巴结的诊断、分期也受到越来越多的关注。但是与腋窝淋巴结影像技术可以使其诊断敏感性达到85%、特异性接近100%相比，目前的影像的诊断技术对于内乳前哨淋巴结的诊断还是远远落后的，不能满足临床的需求。现在对内乳淋巴结的分期，还是依靠内乳前哨淋巴结活检，山东省肿瘤医院的团队研发了一个新型的注射技术，使用核素的示踪剂，采用新型的注射技术可以使内乳前哨淋巴结的显像率从传统的13%左右提升到70%以上，为内乳前哨淋巴结活检的临床应用及研究提供了一个非常好的平台，我们期待能够在这一方面走的更远。

 

　　前哨淋巴结活检中的示踪剂有哪些新进展，未来最理想的示踪剂应该具备哪些特点？

 

　　目前来说前哨淋巴结活检的示踪剂的标准是核素联合蓝染料技术，但是这两个技术示踪剂都有它的缺点。比如蓝染料不能停留在前哨，通过前哨后很快进入次级淋巴结，所以在使用蓝染料进行前哨淋巴结活检时，一定要求医生找到蓝染的淋巴管，然后顺着蓝染的淋巴管找到第一个进入的蓝染的淋巴结，这对外科医生提出了一个很高的要求。核素的示踪剂能够停留在前哨淋巴结，但是有一定的放射性，所以一些医务人员存在一定的顾虑。在前哨淋巴结新型示踪剂方面有很多的研究，包括荧光示踪剂，无论是在国外还是在国内，多家医院都在使用这个技术。另外一个是超顺铁示踪剂，这个示踪剂在国外已经应用于临床了，它没有核素的放射性污染，期待能够尽快引进到国内，加快前哨淋巴结活检在国内的推广和应用。理想的前哨淋巴结活检示踪剂是在保证检测的方便性、准确性的前提下能够实现靶向定位，也就是说既能够精准的定位到前哨淋巴结当中、又没有放射性污染。

 

　　前哨淋巴结活检未来的发展对病理诊断的技术有哪些更高的要求？

 

　　前哨淋巴结活检的病理诊断是很重要的，尤其是术后的诊断，因为它对非前哨淋巴结转移的预测模型的建立发挥很大的作用。包括前哨淋巴结阴性、阳性的数目、大小，都是预测非前哨淋巴结转移的非常重要的独立指标。另外前哨淋巴结阳性的数目对全身治疗也是非常重要的。目前由于Z0011和AMAROS试验，大家对前哨淋巴结的术中诊断不如以前迫切，因为前哨淋巴结1-2阳性的患者可以避免腋窝淋巴结清扫。所以，现在对术中诊断的需求相对降低，但是对术后的评估要求是很高的。

 

　　传统的前哨淋巴结的病理诊断是要做多层面的切片，非常耗时耗力，也给病理科医生带来很大的工作量和工作负担。现在有术中或者术后的前哨淋巴结的分子诊断技术，这项技术是定量或半定量的诊断技术，对于前哨淋巴结内的转移病灶的肿瘤负荷要比传统病理诊断有更好的界定。我们应用分子诊断建立的预测非前哨淋巴结转移的模型，在建模时AUC面积超过了0.9，验证时也超过了0.8，远远优于传统的非前哨淋巴结转移的预测模型，期待OSNA技术能够早日上市，并在中国得到普遍的应用。

 

　　专家简介

　　王永胜教授，医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员。