主持人：

　　中山大学附属第三医院泌尿外科 高新教授

　　病例汇报人：

　　复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 戴波教授

　　讨论嘉宾：

　　复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科 刘晓航教授

　　复旦大学附属肿瘤医院病理科 甘华磊教授

　　复旦大学附属肿瘤医院核医学科 程竟仪教授

　　复旦大学附属肿瘤医院放疗科 姚伟强教授

　　复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科 张盛教授

　　病例介绍

　　患者男性，年龄70岁，汉族，已婚，职业为退休干部。患者因排尿费力、排尿中断6个月就诊。入院行直肠指检发现：前列腺3度大，中央沟消失，双侧叶质硬如石，表面结节感明显，与直肠无粘连。相关实验室检查无明显异常发现。进一步的专科检查显示：PSA升高达181.6 ng/ml，f/t-PSA: 0.21。尿流率检查示：最大尿流率下降至5.1 ml/s。经直肠B超：前列腺实质不均质增大，符合前列腺MT。患者既往无手术外伤史。家族史无特殊。系统回顾：高血压病史10年，口服降压药物，血压控制好。肺片和腹盆腔B超均无明显异常。全身ECT骨扫描未见明显异常。

　　患者入院后行经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检术，共穿刺12针，左右侧叶各6针。前列腺穿刺病理报告为：左侧叶4/6针见癌，Gleason评分：5+4=9分；右侧叶5/6针见癌，Gleason评分：4+5=9分。

　　盆腔增强MRI检查，典型图片如下：

　　患者进一步查全身ECT骨扫描未见明显异常。

　　主持人：请放射诊断科医生解读MRI片子。

　　刘晓航教授：首先我们先看第三张图像，这是原发灶的图像，可见前列腺体积增大，两侧外周带，右侧的中央带和移行带广泛强化，符合前列腺癌的改变。另外，右侧中央带和移行带的肿块比较大，已经明显越过中线，对尿道形成了挤压，因此患者有比较明显的尿路梗阻的症状。同时前列腺的包膜也不太光整，肿瘤可能已经累及，但未侵犯周围的盆壁和直肠。然后我们再回来看前两张图像，可以看见两侧髂血管旁多发肿大淋巴结，短径至少2 cm，增强后可见明显强化，但没有明确的坏死，符合转移淋巴结表现。根据上述表现，可以诊断为：前列腺癌伴双侧髂血管旁多发肿大淋巴结；转移可能。

　　讨论问题一：该患者进一步治疗措施应该选哪些？

　　1. 内分泌治疗

　　2. 前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术

　　3. 前列腺癌根治性放疗

　　4. 内分泌治疗+全身化疗

　　5. TURP手术

　　6. 其它

　　姚伟强教授：该患者为局部晚期前列腺癌患者，就诊时尚未出现远处转移。根据NCCN及欧洲肿瘤指南，可以选择先激素治疗3～5个月，然后全身复查后评估，由于前列腺癌对首程激素治疗均比较敏感，因此激素治疗后通常肿瘤会明显缩小，此时可行全盆腔放疗加局部前列腺加量放疗，这样既可克服激素治疗耐药问题，又可提高放疗的疗效，副作用也很小，是安全有效的方法。

　　戴波教授：该患者的前列腺癌的临床分期为cT3N1M0期，Gleason评分：5+4=9分，尽管还没有远处转移，但是盆腔淋巴结转移灶数目多，体积大，范围广，故属于极高危的患者。按照目前NCCN、EAU和AUA的诊治指南，该患者当前无法行根治性治疗，包括根治术、根治性放疗等。应该首选内分泌治疗，根据治疗后的反应情况再决定进一步的根治性治疗措施的选择。但是，该患者有明显的下尿路梗阻症状，且尿流率降至5.1 ml/s。故可以行TURP手术缓解排尿费力症状。

　　病例介绍

　　该患者实际情况是接受了TURP手术治疗，术后立即给予了内分泌治疗，全雄激素阻断治疗方案，诺雷德联合氟他胺治疗。手术后的病理为：（TURP组织）前列腺腺癌，Gleason评分：5+4=9分。术后患者排尿困难症状明显改善。患者术后定期复查PSA，PSA每月逐渐降低。术后半年时患者行全身复查，结果如下：

　　PSA：0.044 ng/ml，FPSA：0.016，FPSA/PSA：0.36；

　　心电图: 窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、T波改变；

　　肺功能：通气功能正常，弥散功能轻度障碍；

　　超声检查: 肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、腹腔、腹膜后、两侧髂窝、两侧肾脏、两侧肾上腺未见明显占位；

　　胸片：两肺纹理增多，气管稍左偏，下位胸椎边缘显示欠清，请随访；

　　MRI：前列腺癌TURP术后，前列腺区仍见肿块，双侧髂血管旁多发小淋巴结。

　　ECT骨扫描：未见明显异常。

　　患者内分泌治疗半年后复查盆腔增强MRI，典型图片如下：

　　刘晓航教授：内分泌治疗后，可见前列腺体积缩小，前列腺内的占位目前已不明显，也未见明显的异常强化。两侧髂血管旁的肿瘤淋巴结也较前显著缩小，目前大小已处于正常范围，整体治疗效果是非常好的，因此此时病灶已经局限。

　　讨论问题二：该患者进一步治疗该如何选择？

　　1. 继续内分泌治疗

　　2. 暂停内分泌治疗，采用间歇性内分泌治疗

　　3. 前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术

　　4. 前列腺癌根治性放疗

　　5. 全身化疗

　　6. 其它

　　戴波教授：该患者经过一段时间的内分泌治疗后原发病灶退缩明显，盆腔淋巴结已经完全退缩，且全身复查显示目前无远处转移征象，患者身体状况良好，所以此时应该抓住时机行前列腺癌根治术+扩大盆腔淋巴结清扫术，将患者体内肿瘤病灶完全清除，术后再辅以积极的辅助治疗，还是有很大机会获得根治的。

　　姚伟强教授：此患者内分泌治疗非常敏感，继续内分泌治疗可能短期内也能控制住肿瘤的发展，但是长期看单用内分泌治疗疗效欠佳。去年JNCI杂志（J Natl Cancer Inst）上发表了一篇名为“Androgen Deprivation With or Without Radiation Therapy for Clinically Node-Positive Prostate Cancer”的论文，该研究发现cN+期前列腺癌患者接受内分泌治疗联合放疗可以获得比单用内分泌治疗更长的生存时间。所以此患者要么接受根治术治疗，要么接受盆腔放疗。

　　病例介绍

　　该患者实际情况是接受了前列腺癌根治术+扩大盆腔淋巴结清扫术。术后病理显示：前列腺腺泡腺癌，部分肿瘤细胞塌陷，胞浆淡染，符合内分泌治疗后改变，不宜行Gleason分级评分。癌累及右尖部、左右体部及左底部；局限于前列腺内；瘤荷：约5%；未见肯定脉管内癌栓及神经侵犯；左侧精囊腺（-）；右侧精囊腺（-）；标本右侧尖部局灶切缘（+），其余切缘（-）。淋巴结：（左髂内及闭孔）淋巴结（1/2）见前列腺腺癌转移。（左髂外）淋巴结（2/4）见前列腺腺癌转移。（右髂内及闭孔）淋巴结（1/3）见前列腺腺癌转移。（右髂外）淋巴结（1/2）见前列腺腺癌转移。术后6周患者PSA降至0.025 ng/ml。术后2个月患者完全控尿。

　　甘华磊教授：我来解释一下此病例的病理报告。在日常工作中，我们首先对前列腺根治标本做了全周切缘染料涂色（左红右绿），然后制作成整体组织学大切片，优点是可以判断整体切缘的状况，全面观察肿瘤形态，便于评估瘤荷即肿瘤体积（本例5%）。镜下诊断为前列腺腺泡腺癌，大部分腺泡胞浆淡染透亮，腺泡塌陷，对内分泌治疗改变显著，不适宜行Gleason分级评分，因为此时评分可能会造成一个假性增高，应参考抗雄治疗前评分；当然此例原穿刺就为GS 9分，ISUP预后分级5级，属最高级别，不存在再增高的情况。与影像学表现一致，本例未出现被膜外脂肪侵犯，但累及双侧前列腺组织，有多处盆腔淋巴结转移，TNM分期应为T2cN1，小灶电灼切缘阳性也是预后不良因素。总体来说GS评分高，肿瘤体积大，小灶切缘阳性，淋巴结有转移，是个高危前列腺癌患者。

　　戴波教授：该患者术后6周PSA水平已经降至0.025 ng/ml，说明手术达到了预期的效果。且术后2个月患者完全控尿，说明手术也没有给患者带来明显的并发症。所以，对于此类cN+期患者，采用根治术为主的综合治疗措施完全可行。

　　病例介绍

　　该患者在根治术后继续使用内分泌治疗全雄激素阻断治疗方案，诺雷德联合氟他胺治疗。根治术后1年内PSA均小于0.1 ng/ml，1年后PSA逐渐升高，至术后2年时PSA升高至0.5 ng/ml。术后2年时给予全身复查：胸片、B超、ECT骨扫描、盆腔MRI增强扫描均无恶性证据。术后第3年时PSA升高至2.3 ng/ml，患者无任何不适症状，复查ECT发现T11异常信号。肺部CT和腹盆腔MRI显示：内脏器官无转移，盆腔呈现术后改变，无复发或转移病灶。

　　患者此时的ECT骨扫描典型图片如下：

　　程竟仪教授：我来解读一下此患者的ECT骨扫描。患者全身ECT骨显像显示T11椎体放射性摄取增高，其余骨骼未见放射性异常分布。对于骨骼的单发“热区”，尤其是脊柱的单发病灶，诊断比较困难，原因在于脊柱单发病灶诊断的假阳性率高，尤其在老年，退行性改变、压缩性骨折都会出现类似的表现。因此，在平面扫描的基础上，加做SPECT/CT局部断层显像，引入CT的解剖信息，与核医学的功能影像信息进行同机融合分析。断层显像可见T11左半椎体骨质致密、密度不均，累计椎板和椎弓根，相应部位放射性摄取异常增高，再结合患者治疗前基线评价、生化复发的病史，诊断为T11椎体转移。后患者进行MRI显像，与前述诊断一致，相互印证。

　　讨论问题三：该患者后续治疗措施该如何选择？

　　1. 抗雄药物撤退治疗

　　2. 抗雄药物更换治疗（氟他胺换康士得）

　　3. 阿比特龙口服治疗

　　4. 多西他赛化疗

　　5. 双磷酸盐治疗

　　6. T11椎体放疗

　　7. 其他

　　姚伟强教授：该患者此时出现了骨转移的情况，此时原发灶已经切除，未见原发灶复发的征象，应对骨转移灶行姑息性放疗，以提高生存质量，延长患者生命。

　　张盛教授：此患者目前已经属于转移性去势抵抗性前列腺癌，因为他在内分泌治疗期间出现了疾病进展。对于此类患者，根据EAU、NCCN诊治指南，可以选用阿比特龙治疗或者多西他赛化疗，这两种治疗措施均可以延长患者的生存时间，如果将来患者出现了骨痛症状，也可以加用双磷酸盐治疗。

　　戴波教授：我来补充说明一下，该患者目前使用的抗雄药物是氟他胺，按照以往的治疗经验，停用氟他胺换用康士得，也是可供选择的治疗措施之一。但是，今年在Lancet Oncol 上发表的一篇名为“Efficacy and safety of enzalutamide versus bicalutamidefor patients with metastatic prostate cancer (TERRAIN):a randomised， double-blind， phase 2 study”的论文发现：对于此类mCRPC患者，选用恩杂鲁胺治疗可以获得15.7个月的无疾病进展生存时间，而选用比卡鲁胺治疗只能获得5.8个月的无疾病进展生存时间，所以恩杂鲁胺这种新型的雄激素信号通路抑制剂有明显的生存优势。因为当前恩杂鲁胺在我国还没有上市，所以如果此患者经济条件允许可以首选阿比特龙口服治疗。因为该患者高龄，多西他赛因为副作用相对较大，且用药途径不如阿比特龙口服方便，所以可将多西他赛治疗放后。

　　病例介绍

　　此患者实际情况是接受了阿比特龙+强的松口服治疗，还同时联合了针对T11胸椎的外放疗。治疗3个月后，患者复查PSA已经降至0.28 ng/ml。无明显不适症状。目前正在随访中。

　　总结

　　高新教授：感谢复旦大学附属肿瘤医院的泌尿系统肿瘤多学科团队为我们展示了这么好的一个病例。该病例是多发盆腔淋巴结转移的前列腺癌，是临床上治疗较为棘手的病例，也是目前诊治指南中争议较多的病例。这个病例接受了术前的新辅助内分泌治疗、根治手术、术后辅助治疗，获得了长达近4年的无瘤生存期，在出现转移后，又接受了阿比特龙治疗和外放疗，目前疾病稳定，说明治疗效果非常好。在整个病例的治疗过程中，复旦肿瘤医院的多学科团队都是根据最新的指南和患者自身的实际情况而采取治疗措施的，在讨论中，也给大家解读了最新的文献，让大家受益匪浅。