——从疾病诊断到治疗与转归

　　小编现场聆听并记录了各位专家的观点碰撞和学术风采，受益匪浅，现将该MDT病例整理成文字并附上相应视频解读，以飨读者。

　　主持人：

　　李晔雄教授（中国医学科学院肿瘤医院放疗科）

　　报告人：

　　张争教授（北京大学第一医院泌尿外科）

　　讨论嘉宾（按姓氏拼音排序）：

　　迟志宏教授（北京大学肿瘤医院肿瘤内科）

　　高献书教授（北京大学第一医院放疗科）

　　龚侃教授（北京大学第一医院泌尿外科）

　　何群教授（北京大学第一医院泌尿科病理室）

　　李宁忱教授（北京大学首钢医院泌尿外科）

　　李远教授（北京积水潭医院骨肿瘤科）

　　卢建新教授（中国中医科学院广安门医院泌尿外科）

　　山刚志教授（北京大学第一医院泌尿科B超室）

　　王荣福教授（北京大学第一医院核医学科）

　　王霄英教授（北京大学第一医院影像科）

　　张建华教授（北大医院核医学科）

　　一、病例简介

　　基本情况：患者男，53岁，主因排尿困难进行性加重3个月余，伴有尿频、尿急，无血尿，门诊就诊。既往史无特殊。查体生命体征平稳，直肠指诊：前列腺增大，中央沟消失，质韧，右侧叶触及0.5 cm质硬结节，无触痛，指套无染血。

　　实验室检查：tPSA 33.2 ng/ml，雄激素、碱性磷酸酶（ALP）正常。

　　影像学检查：腹部B超（-），未发现占位。经直肠前列腺B超示：前列腺4.2 cm×4.4 cm×4.4 cm（左右×前后×上下径），体积41 ml（正常值小于20 ml）；前列腺增大，向膀胱内凸出，回声欠均匀；外周区可见一低回声区，体积约3.2 cm×0.9 cm×2.2 cm，回声低，不均匀（图1）。

　　盆腔核磁共振成像（MRI）示：前列腺体积增大，大小5.1 cm×4.2 cm×4.4 cm；双侧外周带及中央腺体内见多发结节灶长T1短T2信号，边界不清；DWI呈高信号，ADC值减低，前列腺包膜不连续，右侧神经血管束增粗；双侧精囊腺信号不均，其内见长T1短T2信号，DWI呈高信号；印象：前列腺异常信号，考虑前列腺癌（T3a-3b）可能性大，精囊腺根部疑似受累；双侧精囊腺慢性炎症。

　　图1. B超表现

　　☆专家解读（一）：山刚志教授解读B超结果并就相关问题讨论

　　（视频时间段：00:03:25-00:05:05）

　　☆专家解读（二）：王霄英教授解读盆腔MRI结果并就相关问题讨论

　　（视频时间段：00:05:54-00:12:06）

　　二、治疗进程及MDT讨论

　　MDT问题一：当临床中遇到这类患者，下一步怎么办？

　　现场泌尿外科医生一致认为，应选择立即做穿刺活检。

　　张争教授：实际上，该患者直接进入穿刺活检。因为按照指南来讲，穿刺活检的指征包括二次检测PSA＞4 ng/ml，或PSA/tPSA比值＜0.16，另外，前列腺触及质硬结节是穿刺活检的绝对适应证。B超引导穿刺病理：取出13针，6针可见低分化癌，侵犯神经和被膜组织，Gleason评分4+3分。前列腺穿刺病理：前列腺穿刺13针：第1～13针均可见前列腺癌，Gleason Score 4+3(SUM=7)。各针中癌组织依次约占：80%、80%、70%、70%、70%、60%、80%、5%、90%、90%、40%、90%、25%。可见癌组织侵犯神经及疏松结缔组织。考虑肿瘤侵犯前列腺被膜外可能性大。免疫组化：M630（-），CK5/6（-），PSA（+），PsAP（+），P504s（+），AR（+）。

　　☆专家解读（三）：山刚志教授解读B超引导下穿刺相关问题

　　（视频时间段：00:15:01-00:20:21）

　　◇现场提问1：B超适应证？MRI的定性与检出诊断？MRI与超声融合？

　　（视频时间段：00:20:23-00:30:00）

　　☆专家解读（四）：何群教授解读穿刺活检病理结果并讨论相关内容

　　（视频时间段：00:31:52-00:42:43）

　　◇现场提问2：Gleason评分的全国应用情况？可重复性如何？

　　（视频时间段：00:42:42-00:46:23）

　　MDT问题二：该患者需要做哪些检查，进一步明确分期？

　　龚侃教授：下一步骨扫描是否是常规检测手段，中国关于骨转移与PSA的相关性的共识：对于PSA＞20 ng/ml的患者，远处转移的几率相对较高，建议这类患者进行骨扫描筛查。

　　李远教授：骨转移癌的专家共识认为：对前列腺癌的PSA＞20 ng/ml，Gleason评分≥8分，有骨痛，碱性磷酸酶升高，应做骨扫描。

　　张争教授：实际上，该患者骨扫描结果示无骨转移征象，肺、腹部脏器无转移。

　　☆专家解读（五）：张建华教授解读骨扫描结果并讨论相关内容

　　（视频时间段：00:53:06-00:54:30）

　　MDT问题三：目前的分期及危险度分级？

　　卢建新教授：结合MRI结果未侵犯精囊与穿刺病理考虑T3a，但是PSA＞20 ng/ml，属于高危。

　　张争教授：高危、极高危的概念区别：NCCN指南指出T3a属于高危，T3b-T4属于极高危。至此，该患者的诊断明确：cT3a-3bN0M0 高危的局部进展期的前列腺癌。

　　MDT问题四：该患者的初始治疗选择？（内分泌治疗？放疗+内分泌治疗？前列腺癌根治术+闭孔淋巴结活检？前列腺癌根治术+盆腔扩大淋巴结清扫？）

　　迟志宏教授：首先根据患者自身条件是否允许，首选手术治疗。

　　高献书教授：对于高危患者，首选放疗+内分泌治疗。该患者尖部受侵，且尖部取材活检为阳性，术后切缘阳性率高。若行手术后有残留仍然可以先选择根治性放疗。这三者之间并不矛盾。

　　李晔雄教授：首选放疗+内分泌治疗。

　　李宁忱教授：该患者53岁，相对年轻，Gleason评分为7分，我更倾向于先手术后放疗，这个顺序更容易操作、更为合理。如果年龄＞70岁，肯定首选放疗。

　　◇现场提问3：T3患者，如何选择手术治疗或放疗+内分泌治疗？

　　（视频时间段：01:02:57-01:06:11）

　　◇现场提问4：若行根治性手术，选择标准淋巴结清扫还是扩大淋巴结清扫？

　　（视频时间段：01:06:20-01:12:24）

　　龚侃教授：我倾向手术加扩大淋巴结清扫。

　　2015EAU指南：对于T3a，预计生存期＞10年，根治性手术作为综合治疗的选择之一；对于T3b以及T4，或者N+，根治性手术作为综合治疗的一部分。这个患者术后一定需要内分泌治疗和放疗的参与。

　　2015NCCN指南：对于高危组患者T3，Gleason评分8～10分，PSA＞20 ng/ml，除了放疗，前列腺根治性手术+扩大淋巴结清扫也是被推荐的；对于极高危，T3b-T4的患者，依然可以推荐前列腺根治性手术+扩大淋巴结清扫。

　　最新发表文章显示，对于T3期患者，如果在根治性手术的基础上联合放疗、内分泌治疗能获得与T2期相似的肿瘤的特异性生存期和生存率。

　　综上，手术加扩大淋巴结清扫是有循证医学依据支持的，目前有很多证据表明对于高危患者，扩大清扫能够带来总生存的获益。

　　◇现场提问5：T3患者，手术+辅助放疗与放疗+内分泌治疗比较？

　　（视频时间段：01:12:34-01:14:09）

　　◇现场提问6：指南中提出非固定，何为非固定？

　　（视频时间段：01:14:10-01:15:12）

　　◇现场提问7：内照射与外照射，是否可考虑粒子植入治疗？放射性核素治疗？

　　（视频时间段：01:16:49-01:20:22）

　　张争教授：实际上，该患者于穿刺后5周，行腹腔镜经腹前列腺癌根治术+扩大盆腔淋巴结清扫术（髂内闭孔+髂外+髂总+骶前），术后3周拔出尿管。

　　手术病理：前列腺癌，Gleason评分3+4分；肿瘤累及前列腺双侧叶，左侧叶共46块前列腺组织中26块可见癌；右侧叶共52块前列腺组织中33块可见癌；癌组织侵犯神经，侵润前列腺被膜脂肪，未见侵犯精囊腺，pT3a0M0；前列腺双侧尖部切缘可见癌，周围切缘未见癌；另送右髂血管、闭孔及髂前淋巴结共16个，未见转移，左髂血管及闭孔淋巴结11个，未见转移。

　　目前诊断：pT3aN0M0，高危Gleason评分4+3分，术后1.5个月PSA降至0.076 ng/ml。

　　☆专家解读（六）：何群教授解读手术病理结果并讨论相关内容

　　（视频时间段：01:24:23-01:33:43）

　　MDT问题五：该患者的下一步治疗方案？（辅助内分泌治疗？辅助放疗？辅助内分泌治疗+放疗？观察？）

　　卢建新教授：PSA降至正常，建议继续观察。

　　王荣福教授：继续观察，密切随访。

　　龚侃教授：我选择放疗+内分泌治疗。放疗的时机的选择，以及是否加内分泌治疗，需要我们进一步讨论。NCCN指南对于术后切缘阳性的，放疗和观察均可以。我们建议在术后恢复尿控后立即放疗，或者密切监测在PSA＞0.5 ng/ml前行挽救性放疗。在等待患者恢复尿控功能期间（术后放疗前）是否加内分泌治疗？目前还没有循证医学证据，我个人认为需要加内分泌治疗。

　　高献书教授：我同意龚教授意见，加内分泌治疗。该患者相对年轻，预后稍差，也可以加上放疗，放疗的时机必须在尿控改善之后。

　　李晔雄教授：本例患者应立即放疗而不是待PSA复发时行挽救性放疗。术后辅助放疗适应证包括切缘阳性，包膜或精囊受侵（病理T3），PSA增高≥0.2 ng/ml，放疗前PSA酶升高0.1 ng/ml，丢失4%无生化失败生存率，二者线性相关。SWOG研究也证实了是术后的辅助放疗可以改善患者无进展生存率，对于总生存率需要更长的远期随访。AUA指南：术后放疗和单纯手术相比显著降低了生化复发、局部复发、和临床进展。术后PSA≥0.2 ng/ml定义为生化复发，应接受挽救性放疗，PSA复发后，PSA越低放疗效果越好，但放疗的同时可能导致尿失禁、肠道和性功能副作用。根据现有的临床证据，应尽早给予放疗，该例患者6个月时放疗而不是待PSA复发时行挽救性放疗，3个月时开始内分泌治疗。

　　张争教授：实际上，该患者术后3个月时尿控尚未恢复，复查PSA升至0.137 ng/ml；术后6个月时尿控基本恢复，复查PSA升至0.257 ng/ml；术后7个月时尿控完全恢复，复查PSA升至0.328 ng/ml。确诊为生化复发。紧接着术后复查盆腔MRI：无局部复发，骨扫描未见骨转移，腹部CT及胸片未发现转移（图2）。患者随后接受了挽救性放疗+长期的内分泌治疗（长期全阻断），治疗3个月时PSA降至0.06 ng/ml，持续内分泌治疗，PSA逐渐上升，在随访至22个月时PSA升至1.247 ng/ml。

　　图2. 术后复查MRI表现

　　☆专家解读（七）：王霄英教授解读术后复查MRI并就相关问题讨论

　　（视频时间段：01:57:16-02:02:20）

　　◇现场提问8：评价是否发生骨转移，选择骨扫描好，还是MRI好？

　　（视频时间段：02:02:26-02:14:54）

　　MDT问题六：该患者下一步的治疗方案？（挽救性内分泌治疗？挽救性放疗？挽救性放疗+内分泌治疗？观察？）

　　现场讨论嘉宾一致认为采用挽救性放疗+内分泌治疗。

　　张争教授：实际上，该患者于术后7个月时开始挽救性放疗+内分泌治疗（长期全阻断），持续3个月后，PSA降至0.006 ng/ml。在之后随访的22个月中，睾酮水平维持在1.7 nmol/L，未发现转移和局部复发，PSA缓慢上升，直至第22个月PSA升至1.247 ng/ml。

　　MDT问题七：您如何定义这22个月持续内分泌治疗期间的病情变化（PSA逐渐上升）？这22个月期间未作治疗调整（持续内分泌治疗），您对此持怎样的观点？

　　卢建新教授：该患者进展为去势抵抗性前列腺癌（Castrate-Resistant Prostate Cancer，CRPC），即去势治疗后，血清睾酮达到去势水平（＜50 ng/dL 或＜1.7 nmol/L）并满足以下其一：①生物学进展：PSA连续3次升高，间隔1周，2次升高超过最低值50%；②影像学进展：骨扫描提示至少2处新发病灶，或RECIST标准提示转移灶增大。

　　迟志宏教授：患者虽然出现去势抵抗，但是我们临床上没有发现明确转移灶，PSA增长的幅度不是很大，考虑内分泌治疗不变，可以继续观察。据2015年ASCO年会上相关报道，化疗联合内分泌治疗可以延长患者的总生存。那个研究对象是有明确转移患者的一线治疗，而对于本例患者无明显转移灶，PSA在正常范围内，目前无证据表明加上化疗对患者有获益，是否加用化疗还需要大规模研究来证实。

　　张争教授：实际上，该患者又经过3个月内分泌治疗时间，复查PSA升至2.324 ng/ml，患者同时感觉到左侧坐骨疼痛，重新检测睾酮显示在去势水平，骨扫描显示多发骨转移（图3），ECOG评分为2分。

　　图3. 同位素骨扫描表现

　　☆专家解读（八）：王荣富教授解读骨扫描结果并讨论相关内容

　　（视频时间段：02:22:36-02:23:39）

　　MDT问题八：骨痛及预防骨相关事件的治疗方案？

　　高献书教授：对骨转移的骨痛，放疗有效率可达90%左右，因此可以选放疗。

　　李远教授：仅有骨扫描结果不能定义为骨转移，需要进一步行CT及X线来评价骨破坏程度。前列腺癌的骨转移95%是成骨性的，5%的是混合型的，几乎没有单纯溶骨性的。成骨性的骨转移骨折风险相对低，所以患者一般活动强度不会受到太大影响。只有脊柱强度差及有神经压迫的患者需要做手术治疗。所以前列腺癌骨转移真正需要做手术的很少，大约1%左右。对于骨痛还是以唑来膦酸治疗、放疗及止痛药物治疗为主。

　　王荣福教授：前列腺癌发生骨转移，意味着患者分期较晚，预后较差。治疗目的就是减轻痛苦，提高生活质量，延长生存时间。对于单个或少数病灶以放疗为主，对于骨转移灶＞5个，阿片类药物止痛欠佳，可以选择89Sr和153Sm的放射性核素来治疗骨痛。对于该患者可以先选择放疗，随着病情的进展，多发骨转移时，可以考虑放射性核素治疗。

　　MDT问题九：mCRPC的下一步治疗？（二线内分泌治疗？化疗？化疗+内分泌治疗？阿比特龙？阿比特龙+内分泌治疗？）

　　高献书教授：挽救性内分泌治疗+放疗。

　　迟志宏教授：前几年，对于mCRPC只能选择化疗，多西紫杉醇联合强的松治疗是大家公认的方案。最近几年，随着新药的不断出现，可选择的治疗方式也越来越多，若一线内分泌治疗失败，二线的内分泌药物如阿比特龙、恩杂鲁胺也能取得一定疗效。另外，我们目前也打算尝试化疗+内分泌治疗，观察联合治疗能不能进一步改善患者的总生存。对于一些化疗失败的CRPC也可以选择近期较热的免疫治疗。

　　龚侃教授：我选择维持去势治疗+阿比特龙。2015年EAU指南：对于mCRPC患者，如果身体状况较好的患者，很多治疗可以选择，免疫治疗、阿比特龙、恩杂鲁胺等，但维持去势治疗是前提。2015NCCN指南：在维持去势治疗的基础上推荐加恩杂鲁胺和阿比特龙加强的松的治疗。2015AUA指南：将CRPC分为六类：非转移性的CRPC、未经化疗无症状的mCRPC、未经化疗有症状的mCRPC（身体状况好）、未经化疗有症状mCRPC（身体状况差）、经化疗的mCRPC（身体状况好）、经化疗的mCRPC（身体状况差）。该患者属于第四类，指南推荐在去势治疗的基础上加用阿比特龙。

　　著名的COU-AA-302试验显示，醋酸阿比特龙联合强的松对照安慰剂联合强的松治疗未接受化疗的无症状或轻度症状的mCRPC具有明显优势，联合组的OS优于对照组，延长5.2个月，所以阿比特龙能使既往未化疗的mCRPC患者受益。另外一个COU-AA-301试验显示，醋酸阿比特龙联合强的松治疗既往化疗失败的mCRPC较对照组的OS延长4.6个月，PSA缓解率提高28.4%，降低死亡风险，安全性良好，所以阿比特龙能使既往化疗失败的mCRPC患者受益。综上所述，对于该患者，我建议给予去势治疗基础上加阿比特龙联合强的松治疗。

　　张争教授：实际上，该患者参加阿比特龙临床药物试验，接受了阿比特龙加去势治疗：继续去势治疗，停止抗雄；同时给予患者阿比特龙1000 mg/天，每天1次；强的松5 mg/日口服给药，每天2次联合使用。持续用药12个月以后，效果明显：患者骨痛症状缓解，PSA稳定在0.7 ng/ml，骨转移得到控制。治疗期间，同时给予了该患者唑来膦酸治疗以缓解骨痛和解决骨转移问题。

　　三、MDT讨论总结

　　张争教授：本例MDT讨论中将1例前列腺癌患者从诊断到治疗的一系列进程生动地展现在我们面前，讨论中我们既关注了前列腺癌中的一些基本概念，规范的诊断、诊疗原则，也关注到了最新的前沿进展，相信将有助于我们临床医生水平的提高。