肾癌合并腔静脉癌栓，预防出血是关键

　　肾癌合并腔静脉癌栓是泌尿外科十分凶险的手术，全球自1913年开展了第一例手术后，就一直未曾开展。直到20世纪70年代后期，一些大型医院开始接触该手术，但是仍然存在出血量多、患者难以度过围手术期、预后差等问题。技术革新之后，由于手术的复杂和凶险，开展该项手术的主要还是大型医院和基本功扎实的外科医生。目前全球的大部分医院对于肾癌合并腔静脉癌栓主要采用腹腔镜切肾、开放取癌栓的方式，我国的几家大型医院是在完全腔镜下进行肾癌根治加癌栓切取。

　　手术成功的关键是预防出血的问题。按照解剖层次进行精准的手术，分离腔静脉、腰静脉，将静脉和束支进行结扎，是预防出血的关键步骤。分离腔静脉、腰静脉，尤其是腔静脉癌栓明显时，可能对腰静脉的结扎会比较棘手。若出现静脉结合处的小出血，应立即用血管线进行缝合。而大出血常发生在切开腔静脉取癌栓时，主要是由于对腔静脉或肾静脉阻断不全造成，最常见于肾静脉下方的腔静脉出血，对于这种情况的处理，一般是用收紧橡皮带，残端出血采用钳子夹取纱布压迫腔静脉，血管线缝合残端。

　　复杂病例仍推荐开放性手术

　　对于术式的选择，马教授认为，若腔镜技术熟练，效果和开放手术的效果是相同的。目前在临床应用中，腔镜和开放手术并不是完全分开的，对于复杂的病例依然推荐选择开放式手术，而相对简单的手术采用腔镜进行。一般而言，肝下的二级癌栓可以采用腔镜，但是当癌栓已经越过肝脏或是越过膈肌，形成三级或四级癌栓，则推荐采用开放手术。

　　肾癌肾上腺转移，应该切除

　　2009年之前，肾癌肾上腺转移还是被大家认为是T3a期的肿瘤，但后续发现，肾癌出现肾上腺转移后5年生存率不到30%。因此对指南进行了修改，即肾癌肾上腺转移为M1期，存在远处转移，预后较差。

　　马教授指出，必要时应切除肾上腺，这样可以延长患者寿命，提高生存质量。肾上腺切除应遵循两个标准：①有形态学变化；②肿瘤直接侵犯肾上腺。“肾癌术前一定要评估好肾上腺的形态是否变化，或上极肿瘤直接侵犯肾上腺，一定要将肾上腺切除。”

　　膀胱全切淋巴结清扫，开放性与腹腔镜手术均可

　　目前全球公认的行膀胱全切应该同时做淋巴结清扫。2002年，美国教授Skinner发表的一篇文章中显示，1034例患者行膀胱全切加淋巴结清扫后，患者的10年生存率提高了30%。此后美国、欧洲和我国将膀胱全切加淋巴结清扫列为标准治疗。至于开放做淋巴结清扫或是腹腔镜做淋巴结清扫，只要术者的技术熟练，效果无明显差异。因此医疗工作中，应根据患者的实际情况、医疗结构的条件和术者自身的情况来进行选择。

　　替代膀胱的选择

　　膀胱全切之后膀胱替代一般是采用三种方法：①Bricker法，用15～20cm的回肠替代膀胱，腹壁造口；②原位膀胱，多用回肠或结肠替代膀胱，但仍经尿道排尿，在实际手术中还是选择回肠替代的多一些；③做输尿管皮肤造口。

　　对于以上方法的选择标准，主要遵循以下原则：当患者无淋巴结转移并且生活自理能力好，70岁以下时，可以考虑原位膀胱。但女性绝经期之后（50岁之后）不适合做原位膀胱，主要是因为会阴部局部的萎缩，支撑力度不够，起不到原位膀胱储尿和控制排尿的作用，使得生活质量较低。

　　Bricker法膀胱是在临床上应用最多的一种，可以避免输尿管皮肤造口形成的吻合口狭窄的问题。对于年龄较大，身体条件差的患者，可以行膀胱全切，输尿管皮肤造口。