在2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）上，四川大学华西医院曾勇教授做了题为“肝脏手术围术期快速康复的进展与临床实践”的专题报告，详细阐述了华西医院在实施与管理ERAS方面的宝贵经验。现将此次演讲的精华内容整理归纳，以供读者参考与借鉴。
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编者按：加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是现代外科围手术期管理的核心理念。该理念通过采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复。然而，在实施ERAS过程中还有很多问题值得关注和进一步考量。
在2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）上，四川大学华西医院曾勇教授做了题为“肝脏手术围术期快速康复的进展与临床实践”的专题报告，详细阐述了华西医院在实施与管理ERAS方面的宝贵经验。现将此次演讲的精华内容整理归纳，以供读者参考与借鉴。
曾勇教授
四川大学华西医院
医学博士，FRCS
肝脏外科及肝移植中心教授、博士研究生导师
曾任四川大学华西医院医疗副院长
中国抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员
中国研究型医院学会转化医学分会副会长
中华医学会肝脏外科学组委员
四川省医师协会副会长
四川省医学会外科专委会主任委员
四川省医学会肝病学专委会名誉主委
四川省卫生健康首席专家
四川省学术技术带头人
四川省“天府名医”
英国皇家外科学院Fellow（FRCS）
一、ERAS能为我们带来什么？
一项发表于Clinical Nutrition的荟萃分析[1]探索了在ERAS路径下接受大型择期开放性结直肠手术的患者与接受传统围手术期护理的患者在结局上的差异。该研究共纳入6个研究452例结直肠手术患者，施行ERAS项目的数量为4~12个，平均9个。结果显示，采用ERAS组，平均可缩短住院时间2.55天，可降低并发症发生率达47%之多！
华西医院2017年肝脏外科某医疗组也对启动ERAS运行指标进行了对比，结果发现，不管是住院天数、平均术前等待时间还是平均医疗费用，采用ERAS后均有所降低。
众所周知，肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础。为了制定规范的ERAS方案，促进外科高质量发展，《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》出台，推动了我国ERAS理念的发展与应用，并为肝脏微创外科的快速稳步发展奠定了坚实基础。
二、肝切除围术期ERAS主要实施要点
ERAS理念核心是减少应激和创伤，而减少应激反应的干预措施包括合理充分的镇痛药物、手术切口最小化、缓解疼痛、营养物质给予、调节合成代谢/分解代谢、防止低体温、减轻炎症反应（药物）等[2]。
肝切除围术期ERAS应贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以患者为中心的诊疗理念。华西医院ERAS的标准是精于术前，慎于术中，善于术后，具体而言主要有以下几方面。
1.术前计划
（1）对患者进行积极的、规范的术前宣教且应贯穿围术期的整个过程直至患者出院。
华西医院认为肝脏外科切除术健康宣教内容目的是提升患者和家属对加速康复相关知识的认知，减轻负面情绪，以获取其对围术期诊疗行为的配合，鼓励患者和家属的参与，提升围术期生活质量，所以制定的宣教内容也比较明确，主要包括“3个W，1个H”，如下图所示。
此外，华西医院还基于现代信息化手段，打破了时间、空间限制提高围术期健康宣教有效性。医患会根据不同年龄，不同文化层次及民族选择恰当的健康教育形式，保障围术期健康宣教质量
（2）刷新术前禁食的过时观念。传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h（禁食过夜），禁水6 h。但这种禁食过夜可引起胰岛素抵抗、术后不适、消化功能恢复延迟，并且有研究证实术前2 h进食流质食物并未增加并发症发生率，所以目前强烈推荐术前禁食6 h、禁水和清流质食物2 h[3-6]。
不仅如此，华西医院肝脏外科ERAS围术期营养支持还会根据患者个体化需求行营养管理，从患者入选到术后都会进行严格的营养评估与管理，具体如下图所示。
（3）规范、循证预防性使用抗菌药物。目前指南推荐Ⅱ类切口术前常规预防性应用抗菌药物（推荐等级：强烈推荐），术前不必常规应用抗焦虑药物（推荐等级：一般性推荐）[3]。
2.术中操作
（1）术中应积极保温（推荐等级：强烈推荐）
手术期间患者的体温应不低于36.0℃。NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36℃，麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖[7]。
（2）肝胆手术引流管酌情放置（推荐等级：强烈推荐）
肝胆手术未推荐常规放置引流管，这主要是因为首先常规放置引流管并不能降低术后的并发症。其次，出现胆漏/包裹性积液后再行穿刺引流也并不会增加严重并发症发生率。最后，没有高级别证据证实常规放置引流管可降低术后并发症发生率或其他获益。
（3）减少肝脏手术切口损伤
创伤是患者最主要的应激因素，而术后并发症直接影响术后康复的进程，提倡在精准、微创和损伤控制理念下完成手术，以降低创伤应激。开放肝切除术的主要切口类型包括正中切口、反Ｌ型切口、Mercedes型切口、右肋下缘切口延伸至左侧等。4种切口的术后肺炎发生率差异无统计学意义[8]。反Ｌ型切口易于显露肝脏，Mercedes型切口有切口疝形成的可能，而肋缘下切口的斜形离断肌肉会增加创伤，切断神经还可能成为慢性疼痛的原因，同时肋弓疼痛增加肺部并发症的发生[9]。为了进一步减少肝脏手术切口损伤，有研究证实可以采用腹膜局部浸润，即术中予以0.2%罗哌卡因20~40 ml切口局部浸润，来减轻中枢敏化。
3.术后干预
（1）术后引流管应早期拔除，包括胃管（术后第1~2天）、导尿管（术后第1~2天）、无目的引流管[10]。
（2）早期肠内营养支持，刺激肠蠕动。术后返回病房2 h后，或拔胃管后可立即进流质食物，并逐渐过渡到流质、软质饮食。此外建议肝脏术后常规使用乳果糖等缓泻剂，加速胃肠蠕动，同时配合二甲硅油/西甲硅油促进消除腹胀。避免无意义的高流量氧疗，减少腹腔胀气。
（3）目标导向性静脉补液管理。术后行个体化GDFT(目标导向性补液治疗)，维持合适的循环容量。肝切除患者术后前3日静脉入量按生理需要量50%进行配比，根据循环容量进行调整。由于大部分患者可早期进食，故肝切除术后第2~3天可停止额外的静脉补液。
（4）正视术后恶心呕吐。术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼等）预防恶心呕吐。对于阿片类镇痛药引发的眩晕患者，可口服茶苯海明片（晕车药）控制症状。
（5）肝部分切除术后并发症预防
预防性应用药物和(或)机械性抗血栓治疗。术后根据Caprini评分，选择相应预防性措施，如果Caprini评分≥3分，建议使用LMWH；若有大出血风险，建议给予IPC，出血风险降低后再给予药物预防。
预防肺部并发症。序贯化“吸-拍-咳”排痰技术，护理小组床旁指导。
（6）术后镇痛是ERAS的重要环节。国内的调查数据显示，90%以上腹部手术患者术后曾发生中、重度疼痛。因此，建议术后采用预防、按时、多模式镇痛。预防镇痛应覆盖术前、术中，以减缓术后疼痛的发生（敏化）。术后采用多模式镇痛，包括硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵、切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面阻滞等。
华西医院在术后镇痛方面，设有专门的护理团队，采用VAS评分量表、checklist对患者的疼痛情况进行及时的评估、记录、评价，以便及时调整镇痛方案。
（7）术后早期活动是ERAS的综合体现。进行合理规划的早期活动，可以促进胃肠、肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，同时也可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成。
4.出院管理
ERAS的目标并不是表面意义上的让病人更快的出院，而是加快病人术后的恢复以缩短住院日，因此不能将ERAS与单纯缩短住院日划上等号。
为了更好地做好患者出院管理工作，首先应制订明确的出院标准。目前国内指南出院标准包括患者生活基本自理、体温正常、WBV计数正常、器官功能良好、疼痛缓解或口服药物能良好控制、能正常进食、无感染等等，总结起来就是如果患者疼痛可控、不需要静脉输注药物、恢复经口进食，那么患者就可以出院。另外，华西医院对于肝切除术后患者出院患者有严格的随访管理体系，如下图所示。
总之，ERAS强调的是减轻手术创伤应激、促进康复的理念，并追求“零痛苦无风险”(zero pain and no risk)的目标，体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，是现代外科的发展方向和基本要求。我们在应用ERAS时，也应认识到ERAS的目标是加速围术期康复，而不是单纯追求缩短住院日的指标，不增加患者出院后再入院率。当然，随着外科技术方向的改变，ERAS也需要顺应时代，进一步加速患者康复。
参考文献
[1]Clinical Nutrition 29(2010)434–440.
[2]Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation，Br J Anaesth.1997;78:606-17.
[3]中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.
[4]Eur J Anaesthesiol.2011，28(8):556-569.
[5]Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.
[6]Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29
[7]NICE clinical guideline 65–Inadvertent perioperative hypothermia
[8]Demirbas et al，Which Incision Is Better for Living-Donor Right Hepatectomy?Midline，J-Shaped，or Mercedes.Transplantation Proceedings，45，218–221(2013)
[9]Cinzia Nobili et al.Multivariate Analysis of Risk Factors for Pulmonary Complications After Hepatic Resection.Ann Surg 2012;255:540–550
[10]Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.
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