当前肾癌诊疗已进入靶向联合免疫的精准时代，患者生存持续改善，但仍存挑战。《肿瘤瞭望》特邀中山大学肿瘤防治中心董培教授、中山大学附属第一医院郑伏甫教授及贵黔国际总医院潘进洪教授，就我国肾癌疾病特征、手术创新、治疗策略、不良反应管理等核心议题展开探讨，不仅系统梳理了当前进展与挑战，并对分子分型、人工智能及新型疗法等方向作出前瞻展望，为临床实践提供了重要参考。

 

潘进洪教授：肾细胞癌（RCC）是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一，约占全球所有瘤种的3%至5%。从病理类型来看，肾癌以透明细胞肾细胞癌（ccRCC）为主，其余包括乳头状癌和嫌色细胞癌等。ccRCC是最常见的病理亚型，约占所有肾细胞癌的70%~80%。近年来，受生活方式、环境及老龄化影响，我国肾癌发病率和死亡率持续上升，男性与老年群体尤为突出^[1]。

 

国家癌症中心（NCC）发布最新数据显示，2022年我国RCC新发病例约为7.4万例，死亡病例约为2.4万例^[2]。值得一提的是，我国RCC死亡发病比（0.58）高于美国（0.17）以及全球平均水平（0.39），防治形势严峻^[3]。

 

近年来，随着靶向治疗、免疫治疗、手术技术及分子病理学的快速发展，RCC诊疗取得显著进步，为个体化、精准化治疗提供了支撑^[4]。

 

董培教授：对于早期RCC，手术切除仍是根治性手段，包括部分或根治性肾切除术。肾部分切除已广泛应用于肿瘤直径≤4 cm的T1期患者；即使较大或局部晚期肿瘤，也可通过新辅助治疗后实施保肾手术，最大程度的保护患者的肾功能。对局部高危患者，术后辅助治疗可进一步降低复发风险。

 

郑伏甫教授：晚期RCC治疗已从细胞因子时代经靶向治疗进入“靶免联合”新时代。血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（VEGFR-TKIs）已成为晚期RCC联合治疗的基石。从舒尼替尼、索拉非尼到阿昔替尼，TKI类药物在疗效与安全性上不断优化。阿昔替尼对VEGFR抑制活性和选择性更高，药代动力学特性更优，有助于提高依从性、减少药物相互作用^[5]。

 

免疫检查点抑制剂（ICI）与TKI的联合显著改善了治疗格局。中国首个获批的靶免联合方案“阿昔替尼联合特瑞普利单抗”用于中高危不可切除或转移性RCC一线治疗，并已纳入医保^[6]，标志着我国肾癌诊疗进入靶免联合时代，提升了药物可及性与可负担性。

 

董培教授：肿瘤异质性是领域热点，基因组学进展正推动诊疗模式变革。在肾癌中，基于分子亚型的探索有助于制定更精准策略。

 

我们知道，在透明细胞肾细胞癌（ccRCC）中，VHL基因突变最为常见，约90%的患者携带该突变。VHL失活导致HIF-1α/HIF-2α稳定，促进VEGF等因子过表达，驱动血管生成与肿瘤生长。此外，PBRM1、SETD2、BAP1、TP53等基因突变也参与染色质重塑、DNA修复及表观遗传调控，共同影响肿瘤进展与治疗反应^[1]。

 

基于基因突变的分子分型推动了治疗精细化。VEGF抑制剂、HIF-2α抑制剂等在携带VHL突变的患者中显示疗效。BAP1突变常提示预后不良，PBRM1突变则与PD-1/PD-L1抑制剂良好应答相关。因此，基因检测在肾癌分型、治疗选择及预后评估中具有核心临床价值，是实现精准医疗的基石^[1]。

 

此外，针对CAIX、CD70等靶点的核素药物、新型免疫检查点抑制剂及CDK等靶向药物^[7，8]正在研发中，有望为患者提供更多精准选择。

郑伏甫教授：尽管RCC诊疗已迈入精准医疗时代，临床仍存在诸多未满足需求，面临多重挑战。

 

首先，我国不同层级医疗机构诊疗水平差异显著，导致患者生存获益不均。基层医院常在发现肾脏肿物后因缺乏确诊手段或规范意识延误干预；靶向及免疫治疗的应用也存在经验不足、方案不规范等问题。值得肯定的是，国家医保政策优化显著提升了创新药物可及性。以阿昔替尼为例，作为国家医保乙类药品，其在疗效、可及性与经济性之间实现良好平衡，贴合中国国情，减轻了患者负担。未来依托于医联体、远程会诊与标准化质控推动诊疗同质化，并借助医保政策优化提升基层药物可及性，缩小区域生存差距。

 

其次，RCC预后高度依赖早期诊断。约1/3患者初诊时已转移，约30%根治术后仍进展为转移性RCC（mRCC）。此外，超50%高危早期患者术后复发，提示辅助治疗仍存空白^[9]。核心难点在于人群精准选择。高复发风险ccRCC涵盖广泛，部分患者显著获益，而肉瘤样分化等亚型获益有限。目前临床决策仍主要依赖基于整体人群的试验结果，缺乏能精准识别获益亚群的实用工具。因此，实现个体化治疗的关键在于将分子标志物整合进现有危险分层体系。例如，微小残留病灶（MRD）检测已在多种实体瘤中展现预测价值，但在RCC中的适用性仍需系统验证。

 

此外，尽管靶免联合已成为晚期一线标准，MDT模式提升了远期生存率，但部分患者存在原发耐药，免疫治疗2年结束后后续策略如何选择，以及一线进展后治疗方案复杂多样，如何为患者制定最优序贯策略，都是当前临床亟待探索的问题。

 

董培教授：我们相信随着科学研究的进一步深入开展，肾癌也必将走向真正的精准治疗的模式。

 

董培教授：手术技术创新是肾癌诊疗重点。对于早期肾癌，保留肾单位的肾部分切除术已成为标准。术式涵盖开放性部分肾切除（OPN）、腹腔镜肾部分切除（LPN）及机器人辅助肾部分切除（RAPN）。无论何种术式，“无瘤原则”贯穿全程，“完整切除肿瘤”是核心标准。

 

针对较大或复杂肿瘤，术前可借助全息影像与三维重建技术，精准判断肿瘤与血管、脉管系统的解剖关系，制定个体化手术方案，提升安全性与有效性。

 

针对体积较小、分期相对早期的肿瘤，我们团队创新开展了“无管化机器人辅助肾部分切除技术”。该技术术中无需置入气管插管、中心静脉导管，术后也无需留置尿管与腹腔引流管——在保障治疗安全性的前提下，既能有效规避置管相关并发症，还能让患者在麻醉清醒后尽早下床活动、恢复进食。截至目前，我们已通过该术式治疗近百例患者，未出现一例严重手术并发症；患者术后1小时内即可下床活动、进食，多数患者在术后第二天即可达到出院标准，显著加快了康复进程。

 

手术入路主要包括经腹膜入路（T-RAPN）与腹膜后入路（R-RAPN）。医生将结合肿瘤位置、有无腹腔手术史等选择最适宜入路，确保操作精准、创伤更小。

 

展望未来，机器人手术平台的持续优化将进一步提升手术精度；特别是当前的机器人远程手术技术，已能有效打破地域限制，领域专家即便身处千里之外，甚至跨越大洋，也可为患者实施手术，助力优质医疗资源下沉。可以预见，肾癌手术未来将持续朝着“精准化、远程化”的方向发展，最终为患者带来更大的临床获益，进一步改善患者预后与生活质量。

 

潘进洪教授：晚期ccRCC治疗已从单一靶向进入免疫及靶免联合的新时代，该联合模式已成为临床标准。如何针对不同风险患者优化生存获益、最大化疗效并推动治疗规范化，仍是核心问题。

 

国际转移性肾癌数据库联盟预后模型（IMDC）是实现分层治疗的关键工具。该模型依据五项危险因素：KPS＜80、诊断至系统治疗间隔＜1年、贫血、高钙血症、中性粒细胞/血小板增多，每项计1分，按总分将患者分为低危（0分）、中危（1–2分）、高危（≥3分）三层，为个体化治疗提供依据^[10]。

 

低危患者治疗目标是在保障生活质量下控制肿瘤进展、延长总生存。循证显示，单药靶向治疗即可实现良好效果，推荐药物包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等^[11]。

 

中危和高危患者肿瘤更具侵袭性，治疗目标更积极，旨在迅速控制疾病、扭转不良预后，全力延长总生存。靶免联合已成为该类患者标准一线选择。其中，阿昔替尼联合特瑞普利单抗基于RENOTORCH研究结果，在《CSCO肾癌诊疗指南（2025版）》^[11]中获得中高危患者一线治疗Ⅰ级推荐并居首位。

 

RENOTORCH研究是中国首个晚期肾癌靶免联合Ⅲ期研究，纳入421例中高危患者，1:1随机接受特瑞普利单抗联合阿昔替尼或舒尼替尼治疗^[12]。主要终点为独立评审委员会（IRC）评估的无进展生存期（PFS），次要研究终点包括研究者评估的PFS、客观缓解率（ORR）、OS以及安全性等。

 

结果显示，中位随访14.6个月，联合组中位PFS为18.0个月，显著优于对照组的9.8个月（HR=0.65，P=0.0028），疾病进展或死亡风险降低35%。中位OS方面，对照组为26.8个月，联合组尚未达到，死亡风险降低39%（HR=0.61）。联合组ORR显著更优（IRC评估ORR 56.7%vs.30.8%，P<0.0001）。安全性方面，联合组3级及以上治疗相关不良事件发生率61.5%，与舒尼替尼组（58.6%）相当，AE导致停药率较低（14.4%），安全性可管理，无新安全信号。

 

该研究具有里程碑意义，推动中国晚期肾癌进入靶免联合时代。该方案已纳入医保，提升了可及性，为中高危患者带来显著生存希望。

 

郑伏甫教授：随着免疫联合方案在转移性ccRCC一线广泛应用，二线治疗面临巨大未满足需求。当前二线方案在此新场景下缺乏高级别证据，序贯采用既往未使用的治疗手段成为重要策略。

 

 

当绝大多数转移灶控制良好、仅个别病灶进展时，推荐对进展病灶进行局部治疗（如立体定向放疗/SBRT），并在局部治疗有效后，继续维持原有的系统治疗方案。

 

多项研究支持该策略：部分患者影像学进展后继续原方案仍可获益；局部治疗（尤其SBRT）可显著延迟更换系统药物时间（中位延迟达11.1个月）；SBRT与免疫治疗可能存在协同，联用较SBRT联合TKI带来更长PFS。

 

 

对于一线接受TKI单药治疗失败的患者，后续策略的核心是转向以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的联合治疗。

 

对一线TKI疗效优、PFS长的缓慢进展者，可考虑以下策略：换用后线TKI单药如阿昔替尼（真实世界研究显示二线阿昔替尼中位OS达12.2个月；舒尼替尼进展后换用阿昔替尼显示最佳5年生存率51.44%）；采用双靶联合如伏罗尼布联合依维莫司或仑伐替尼联合依维莫司（均较依维莫司单药显著改善PFS和ORR）；或选择免疫治疗/新型靶免联合方案。

 

 

一线接受靶免联合治疗进展后的治疗决策更为复杂，其首要原则是尽可能延长有效治疗的持续时间，优先推荐此类患者积极参加临床试验。

 

需要特别强调的是，对一线靶免联合疗效显著、停用ICI后进展且停药间隔超过6个月者，重新启用免疫治疗是有效策略。实际药物选择方面，换用其他TKI单药（阿昔替尼、卡博替尼、舒尼替尼等）是当前主要选择；双靶联合（仑伐替尼联合依维莫司）、双免联合或更换靶免组合也提供更多探索方向。

 

综上，晚期肾癌序贯策略高度个体化。面对进展，首先鉴别“寡病灶进展”抑或“广泛进展”。前者建议“局部干预+维持原方案”；后者则根据一线用药决定后续方向：TKI失败后转向免疫联合；靶免联合失败后优先推荐临床试验或换用TKI单药，并在特定条件下考虑免疫再挑战。

 

董培教授：阿昔替尼联合特瑞普利单抗方案为晚期肾癌带来显著生存获益，也对不良反应管理提出更高要求。RENOTORCH研究显示，该联合方案安全性总体可控，3级及以上治疗相关AE发生率与舒尼替尼单药相当，AE导致停药率较低^[12]。为实现疗效与安全性最佳平衡，建立以多学科协作（MDT）为核心的全程化管理体系至关重要。

 

 

治疗全程中，MDT团队高效协同：临床药师与护理团队先进行用药评估与针对性教育，让患者了解可能出现的血压升高、手足皮肤反应等，并告知轻度AE的常见处理策略。这种前置教育可避免患者因担忧而自行停药，是保障疗效的关键。

 

 

后续策略制定上，MDT团队根据AE类型分工处置：高血压由心内科医生结合肾功能等制定个体化药物方案；手足皮肤反应由皮肤科提供局部护理建议^[10、13]。而更核心的工作在于，肿瘤内科医生会精准鉴别不良反应的诱因，判断其是由免疫治疗引发，还是由靶向药物导致，并据此调整治疗方案：

 

TKI相关AE多为剂量依赖性，可通过监测、预防性用药和剂量调整控制^[14]；免疫相关AE常为剂量非依赖性，起病延迟（中位2–16周），持续时间长，可累及全身任何器官，以内分泌腺和消化系统最常见。管理核心在于高度警惕、早期识别和及时干预。对无法缓解的免疫相关AE，常需暂停或永久停用免疫治疗，并根据严重程度使用糖皮质激素等免疫抑制剂^[14]。

 

对于靶免联合引发的AE，若由免疫治疗引起，推荐先停用免疫治疗，AE缓解后更换新免疫方案；若由TKI引起，推荐先进行TKI减量而非更换TKI^[10]。

 

当联合治疗中出现可能由任一药物引起的3级AE（如腹泻、肝功异常）需暂停时，MDT团队可提供多种决策路径：暂停免疫并给予类固醇同时继续靶向、暂停靶向2–3天观察、或同时暂停两药并给予类固醇等。对任何级别irAEs暂停联合治疗时，部分专家建议除非出现3级毒性，否则不暂停治疗^[15]。

 

值得注意的是，多数患者在用药后会逐渐耐受药物，不良反应程度也会随之降低。因此，靶免联合治疗中的AE虽常见，但不应因轻微AE中断治疗，更需避免管理不当导致严重后果。通过全程化、多学科的管理模式，既保障患者安全，也确保其最终疗效获益。

 

潘进洪教授：随访是肾癌全程化管理不可或缺的关键环节，核心目的是早期发现术后复发或转移，使患者能通过药物、放疗或再次手术等干预争取再次根治机会。规范、规律的随访直接关系患者长期预后与治疗获益。具体方案需根据术后肿瘤分期个体化制定：

 

早期T1–T2期患者，术后前2年每6个月随访一次，2年后每年一次。内容包括病史、体格检查、血液检查（血生化、尿常规）及胸部CT、腹部增强CT，全面排查复发。

 

T3–T4期患者复发风险更高，随访频率需提高：术后前2年每3个月一次，2–5年每6个月一次，5年后每年一次。内容同早期患者，若存在症状（如骨痛）或疑似转移，可加做骨扫描等进一步评估。

 

对于晚期（IV期）患者，随访的核心目标是评估疗效和管理不良反应。

 

疗效评估：治疗前对所有可测量病灶进行基线影像评估；开始治疗后每6–12周影像复查评价疗效。

 

不良反应监测：除常规病史、体格检查外，需特别关注治疗相关毒性。如服用小分子靶向药者须监测心电图、心脏超声；使用ICI者须监测心肌酶谱、肾上腺功能等防范免疫相关不良反应。

 

需强调的是，PET/CT不推荐作为常规监测手段，仅当临床怀疑复发或转移时考虑使用。随访方案必须务实，若患者身体状况已无法承受进一步抗肿瘤治疗，则不再进行常规肿瘤随访监测。

 

综上，肾癌长期随访是动态、精细且个体化的过程，依赖于对关键要素的把握与时间节点的严格执行，最终服务于延长生存与改善生活质量的目标。

郑伏甫教授：基于当前肾癌精准诊疗的发展现状与前沿探索，展望未来，该领域仍有多个关键方向亟待突破：

 

 

当前关键突破点在于克服传统临床评分局限，推动基于分子特征的精准医疗。IMmotion151研究提出的七种分子亚型和OPTIC RCC研究对转录组分型的前瞻验证^[16，17]，显示分子分型在指导治疗选择方面的潜力。未来应推动分子分型向临床标准化工具转化，并深化多组学数据整合，结合基因组、转录组和蛋白组信息建立更精准预测模型，将不同分子亚型与特定靶向或联合方案匹配，实现“基于生物标志物指导的治疗策略”。

 

 

除复杂分子分型外，单基因或蛋白标志物如KIM-1和ctDNA展现出巨大价值。KIM-1角色已从辅助诊断延伸至预后评估与疗效监测。COSMIC-313研究证实其动态变化可作为早期疗效监测工具，为前瞻性调整治疗策略提供依据^[18]。ctDNA作为新兴液体活检标志物，在术后复发监测、MRD评估和疗效预测中展现独特优势。结合甲基化分析、片段组学等技术，其检测灵敏度不断提升^[19]。未来关键是开展前瞻性研究，推动这些标志物（如GESs、KIM-1、ctDNA）的标准化与临床普及，缩小标准治疗与精准肿瘤学之间的差距。

 

对高危局限性肾癌，围手术期策略正全面升级。新辅助治疗的根本价值在于改善长期生存，评价金标准应为EFS或OS获益。免疫治疗在该领域初见成效，NESCIO研究显示双免方案可使部分患者达到病理完全缓解^[20]。基于晚期和辅助治疗证据，尽管缺乏直接III期数据，现有数据支持免疫治疗在局限性高危肾癌（尤其伴不良病理特征者）的新辅助治疗中具有重要价值。未来需进一步探索最佳治疗周期，并借助生物标志物精准筛选获益人群，避免无效治疗延误手术时机。

 

 

多模态AI模型（如MPRS）通过整合临床特征、CT影像和病理全切片图像等常规数据，在术后复发预测方面展现出超越传统工具的精度。其核心临床价值在于精准修正风险误判，避免辅助治疗不足或过度。这类模型的可解释性及其对常规诊疗数据的利用，为其临床普及奠定了基础^[21]。未来应充分利用方法学与分析技术进步，构建更精准的个体化诊疗体系，将AI与多组学数据深度融合，全面提升肾癌诊疗水平。

 

 

治疗手段上，创新技术不断涌现。放射性核素药物为肾癌提供了诊疗一体化新策略。新型靶向药物如HIF-2α抑制剂在后线治疗中显示显著抗肿瘤活性，成为未来希望^[22]。细胞疗法（如CAR-T）与外科手术结合，为晚期患者带来新希望。同时，国产单孔手术机器人在远程手术中的应用，有望推动优质医疗资源下沉。这些新技术、新药物正共同引领肾癌诊疗进入更精准、微创、个体化的新阶段。

 

综上，肾癌精准诊疗未来发展将聚焦于分子分型临床转化、新型生物标志物应用、围术期策略优化、AI与多模态数据融合以及创新疗法与技术突破。通过推动基于生物标志物的前瞻性临床试验，构建“防-筛-诊-治-康”一体化闭环，最终实现从“疾病治疗”到“健康管理”的跨越，全面提升患者生存率与生活质量。

 

 

当前，肾癌精准诊疗已形成早期精准根治与晚期慢病化管理并进的新格局。在早期治疗中，机器人辅助与“无管化”等精准微创手术，在确保肿瘤完整切除的同时，显著加速了患者康复。晚期治疗领域，靶免联合方案已成为新标准，其中以阿昔替尼为代表的高选择性TKI凭借其优异特性成为联合治疗的理想基石。基于RENOTORCH研究的显著生存获益，该方案获指南优先推荐，并借助医保纳入实现了疗效与可及性的双重保障。

 

展望未来，诊疗进化将更趋整合与智能。分子分型、液体活检与人工智能，不仅将指导晚期治疗的精准分层与序贯决策，也将优化早期患者的围术期策略与复发监测。新型靶向药物、细胞疗法与远程手术等创新，正共同推动肾癌诊疗向更微创、个体化的全域精准时代迈进。

 

 

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