IPCTM项目将通过前列腺癌DTR睾酮管理共识发布、DTR睾酮管理卓越中心“传帮带”作用、DTR睾酮管理多学科合作及临床DTR优秀案例分享发表四大版块，进一步提升广大临床医生“深度降酮”和“睾酮全程管理”的理念和临床行为。

 

IPCTM成立对于我国前列腺癌诊疗有何意义？“深度降酮”和“睾酮全程管理”为何至关重要？《肿瘤瞭望》邀请CACA-GU主任委员、复旦大学附属肿瘤医院副院长叶定伟教授、CUDA会长、北京大学泌尿外科研究所所长周利群教授、CUA候任主任委员、中国人民解放军总医院泌尿外科医学部主任张旭教授和CACA-GU副主任委员、中山大学肿瘤防治中心泌尿外科主任周芳坚教授分享观点。

 

 

 

周利群教授：深度降酮的英文是Deep Testosterone Reduction（DTR），这是近几年提出来的概念。现在已有很多文献证实，手术或药物去势治疗后，睾酮降得越低，患者的预后会更好。相比过去50 ng/dl的去势标准，患者的睾酮水平达到<20 ng/dl或更低，生化复发及转移率会更低，PFS和OS更优，因此DTR的概念被提出，目前已获得很多国际和国内的学者认同，《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》也推荐睾酮水平20 ng/dl可以作为判断前列腺癌治疗预后及生存获益的观察点。目前DTR的概念还在探讨和深入研究中，由于涉及到很多临床试验的设计及其研究结果，很多国际和国内指南还没有把去势标准从50 ng/dl直接更新为20 ng/dl，但也指出20 ng/dl应该是更合适的去势标准。此外，还有一点需要注意：ADT（雄激素剥夺疗法）治疗后，并不是所有患者的睾酮都能降到20 ng/dl以下。

 

叶定伟教授：目前多数指南推荐睾酮水平＜50 ng/dl作为去势标准，欧洲泌尿外科学会（EAU）指南提出了20 ng/dl这个更低的去势水平，但目前还没有足够的高级别循证医学证据。在未来相当长的时间里，50 ng/dl和20 ng/dl两个标准会共存，但目前已有越来越多的文献和临床经验发现，睾酮水平越低，晚期患者的治疗效果和预后就越好，而且可以延长持续内分泌治疗的时间，因此越来越多的学会指南和共识，越来越多的专家倾向于20 ng/dl。

 

对于去势治疗后血清睾酮处于20 ng/dl~50 ng/dl的情况，如果评估患者的病情有所进展，应及时调整内分泌治疗的方式或剂型，然后观察新方案是否将睾酮降到20 ng/dl以下，我觉得这种策略在未来会越来越常规化。

 

周芳坚教授：我们在临床中确实观察到这种现象，如果在短期内血清睾酮降到<20 ng/dl或更低，达到了深度降酮，患者的疾病控制效果会更好，可显著延缓疾病进展，降低生化复发及转移率，甚至改善患者的总生存；延缓进展至去势抵抗前列腺癌（CRPC）阶段的时间，进展为CRPC后生存时间也越长。为了改善疗效，我们要设法达到这个标准。

 

周利群教授：为了达到深度降酮的治疗目标，可以选择有文献支持可以帮助更多患者达到更低睾酮水平的GnRH-a药物，例如曲普瑞林3月剂型就可以帮助更多患者达到10 ng/dl的睾酮水平；此外，欧美国家过去不建议给予ADT联合抗雄药物治疗，国际上开展的META分析显示，ADT联合既往的抗雄药物如比卡鲁胺等，其5年OS获益甚少，还会增加副作用和费用此外；但目前临床已上市更多新型的抗雄药物，也已有大宗文献证实ADT联合新型抗雄药，相比单用ADT的降低睾酮效果更好，也可以考虑选择使用。

 

叶定伟教授：由于2020年新冠疫情的影响，患者越来越倾向少跑医院，而且大医院预约排队是比较困难的，对老百姓来说并不容易，而每三个月注射一次LHRH激动剂3月剂型，相比每月注射1月剂型，可大幅减少去医院的次数，减少舟车劳顿和路途花费。3月剂型和1月剂型的治疗效果应该是一样的，但长效剂型更加方便，从便利度、依从性和长期治疗的角度来看，我更倾向于3月剂型。目前国内的LHRH类似物有三个，其中曲普瑞林既有3月剂型，也有1月剂型。

 

周芳坚教授：目前已有越来越多的文献证明在ADT治疗过程中睾酮水平越低，前列腺癌患者的预后越好。ADT治疗的过程中，血清睾酮需要尽快降低到去势标准，如果没有降到去势水平，临床医生就需要改变内分泌治疗策略，比如联合其他阻断雄激素的药物，或进行睾丸切除，实际上大部分患者可以通过ADT药物达到去势水平。如果不进行睾酮监测，临床医生就不清楚现有方案的疗效，无法准确判断疾病控制情况。总之，睾酮监测在ADT治疗过程中非常重要，睾酮监测有助于指导前列腺癌的治疗方案，降低治疗失败的风险，从而有效延长患者的生存时间。

 

张旭教授：前列腺癌的发生及发展与雄激素密切相关，降低雄激素水平可抑制前列腺癌的生长，雄激素剥夺治疗是局部进展期和转移性前列腺癌治疗的基石。ADT包括采用药物或手术降低体内雄激素水平。临床医生过去高度重视血清 PSA 的变化，而对睾酮关注不够。实际上PSA波动的一个重要原因是睾酮，很多情况下是血清睾酮没有达到去势水平。睾酮监测与PSA监测是同等重要的，临床医生应高度重视睾酮，了解PSA升高与睾酮水平之间的关系。临床医生也要对患者进行科普，以提升患者的睾酮自我管理意识。

 

张旭教授：临床医生应以患者为中心，从诊断到治疗再到随访，对患者进行全病程追踪；睾酮监测是前列腺癌全程管理的重要环节，在ADT临床治疗过程中，睾酮监测和PSA监测应并重，对于非手术去势治疗，血清睾酮要达到“深度降酮”的标准；医务人员要对病人进行长期指导，并帮助患者提升睾酮自我管理意识及行为。很多患者是在门诊看病，他们的主治医生相当年青，我们应针对活跃在基层一线的青年医生开展继续教育，宣传和强化“深度降酮”的理念。

 

 

 

周利群教授：DTR对前列腺癌患者的益处已有循证医学证据支持，因此我们才倡导DTR的概念。我们在临床上做过调查，很多泌尿科大夫给患者处方ADT或ADT联合抗雄治疗方案后，只有前几次随访时会检查睾酮，之后一般只检测PSA。实际上，ADT治疗过程中，患者的睾酮水平是有波动的，某一阶段可能没有达到去势标准，某一阶段可能在20ng/dl~50ng/dl之间。CACA-GU和中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）共同发起了“中国前列腺癌健康管理之睾酮管理项目”，以期培养医生DTR睾酮规范管理观念，提升睾酮水平检测意识，规范睾酮随访行为。通过全国多家医院的协作，有助于提升DTR睾酮监测和管理的规范化，进而提高我国前列腺癌患者整体生存水平。

 

叶定伟教授：中国的前列腺癌发病率不断攀升，而且大多数患者就诊时既为中晚期，然而前列腺癌诊治水平的提高任重道远。前列腺癌内分泌治疗是长期的过程，睾酮管理就显得尤其重要。IPCTM卓越云学院将开展一系列的教育活动，制定睾酮管理共识，并对共识进行解读和巡讲；IPCTM卓越云学院将针对基层医生开展继续教育，让“深度降酮”和“睾酮全程管理”的理念深入人心。这是一个系统化的工程，目的是提升中晚期前列腺癌综合治疗的效果，具有非常长远的意义。

 

周芳坚教授：上一版共识在2017版发布，过去很多专家更关注PSA，对睾酮监测的关注度还不够。新版共识将睾酮检测和PSA检测绑定，要求两项指标同时检测。有的患者可能PSA暂时得到控制，但是睾酮控制不好，这种病人需要采取其他措施对睾酮提早干预，以尽快达到去势水平，否则疾病治疗很难获得满意的效果。新版共识要求把睾酮控制不好的患者找出来，提早干预，从而提高前列腺癌治疗的效果。

 

周利群教授：科学的发展日新月异，上一版共识是2017年发布，当时还没有DTR的概念。经过3年的研究证据积累，新一版的共识会有非常大的变化。其实，我们的共识应该像EAU指南那样，每年更新一版，这样才能更符合临床需求。

 

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