廖宁教授：非常荣幸能够采访您，Armando Giuliano教授。我有几个问题想请教您，第一个问题是对于腋窝淋巴结微转移的病人，目前有哪些治疗进展和治疗推荐？

 

Giuliano教授：乳腺癌微转移是非常有趣的，我们通常认为一个小转移会长大成为大转移，因此小转移必定对患者不利。但事实上，如果你看一些评估微转移患者预后的研究会发现微转移并不会导致总体生存率的降低。几项老研究以及最近两项研究专门研究了这一点。我与美国外科医师学会（ACOSOG）进行的研究Z0010对前哨淋巴结活检的患者进行了研究，将淋巴结送至中心实验室，并进行免疫组织化学评估。临床医生对此结果并不知情，后将有微转移的患者与没有微转移的患者进行比较，五年结果显示总生存率，无病生存率，区域或局部复发并无差异。一项意大利的随机研究将前哨淋巴结微转移的患者随机分为进行腋窝淋巴结清扫术组和不做进一步手术组，实际上两组结果并无差异。如果有微转移没关系，没有必要进行腋窝淋巴结清扫或对微转移进行放射治疗。所以，在美国和我的实践中，微转移没有意义，我们不改变手术方式，也不改变辅助治疗。

 

廖宁教授：我认为正确定义微转移是关键，了解阴性的前哨淋巴结中微转移和宏转移之间的区别是非常重要的，我们从中学到了很多有用的信息。第二个问题，从我们所知的有关腋窝淋巴结宏转移（pN1）患者的一些随机试验中发现腋窝放疗可能取代腋窝淋巴结清扫术。您怎么看待这个观点？

 

Giuliano教授：我认为腋窝放射与腋窝淋巴结清扫确实一样有效。但我的问题是，我不认为这是必要的。在美国外科医师学会进行的Z0011研究中，患者有腋窝宏转移，未接受过放射治疗也未进行进一步手术，其结果与欧洲研究结果相同，而该研究中有腋窝宏转移的患者接受了放射治疗。她们的局部复发率、生存率是相同的，进入研究的患者几乎完全相同。那么问题是，放射治疗是否必要？在美国，对于保乳、有前哨淋巴结宏转移的患者，接受全身辅助治疗、内分泌治疗或化疗，我们不进行进一步的手术，也不建议对腋窝进行放射治疗。所以，虽然腋窝放射治疗是有效的，但我认为没有必要。显然，乳腺癌的治疗更复杂，大多数淋巴结阳性的患者可以进行辅助全身治疗，并且对于大多数患者而言，辅助全身治疗可能与腋窝淋巴结清扫一样有效。

 

廖宁教授：我认为将来腋窝放疗和腋窝淋巴结清扫将成为两种治疗方法。我们期待出现新的数据。

 

Giuliano教授：我推荐腋窝放疗的唯一情况是涉及很多淋巴结切除并且乳房切除术后淋巴结阳性的患者，因为Z0011研究中未包括接受乳房切除术患者。因此，接受乳房切除术的患者通常采用腋窝淋巴结清扫，但有时前哨淋巴结冰冻切片呈阴性，则不进行淋巴结清扫，而行放射治疗。除此之外，一般情况下我并不推荐。

 

廖宁教授：那么最后一个问题，在患者进行新辅助治疗实现pCR之后，一些患者可以避免腋窝淋巴结清扫，您能否谈一谈关于这项研究进展的关键内容？

 

Giuliano教授：目前在美国就有关淋巴结阳性的患者接受新辅助化疗后变为阴性的处理上存在很大争议。首先，新辅助化疗后前哨淋巴结活检不准确，因此首先必须确定前哨淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结状态，并且有很多方法可以提高新辅助化疗后的对阳性淋巴结定位的准确性，有些人化疗前会在阳性淋巴结放置标记，然后在手术中取出标记，因为你知道这是阳性淋巴结，如果化疗是有效的，它会变为阴性。我们中的许多人将放置标记的淋巴结切除并另外切除两到三个淋巴结。新辅助化疗后的前哨淋巴结并不总是化疗前的阳性淋巴结。因此，前哨淋巴结活检并不准确。但在我的实践中，如果我切除标记的淋巴结和至少两个其他淋巴结，两个前哨淋巴结，都是阴性的，那么我们不做腋窝治疗。在许多机构，如果它们是阴性的则会做腋窝放射治疗。并且在许多机构中，即使淋巴结是阴性的仍将进行腋窝淋巴结清扫术。因此，这是一个有争议的领域，这是一个我们没有数据的领域，没有一项研究表明对腋窝淋巴结阳性后来变成阴性的患者不进行腋窝淋巴结清扫是安全的。

 

廖宁教授：是的，关于这个问题我还有两点要跟您讨论，第一个是您刚谈到的假阴性，我认为是一个非常重要的问题，那么如何避免假阴性？因为如果你在新辅助治疗后忽略了阳性淋巴结，同时这意味着这个阳性淋巴结可能有耐药性。第二点是，在新辅助治疗之前您把一个标记放在阳性淋巴结中，只有一个，但如果有淋巴结转移，那么也许这意味着只标记了一个阳性淋巴结，您会这样做吗？

 

Giuliano教授：我认为你是对的，假阴性率较高，医生们现在通常是先做新辅助化疗的研究，进行前哨淋巴结手术，然后进行腋窝淋巴结清扫以测量假阴性率。如果使用两种示踪剂，一种染料和一种同位素，并切除至少三个淋巴结，假阴性率下降到2-3％。如果切除标记淋巴结并切除三个淋巴结，则假阴性率约为2％，所以假阴性率非常低。

 

廖宁教授：好的，这是一个非常重要的结论，如何减少假阴性？首先是你可以使用至少两种方法在新辅助之后找到前哨淋巴结。第二点是在新辅助治疗之前你先放一个标记来确认淋巴结转移。第三点是我们需要在腋窝新辅助治疗后至少切除三个淋巴结。对吧？

 

Giuliano教授：是的，我认为切除三个淋巴结这一点是最重要的，因为有三个淋巴结，假阴性率就可以足够低。在美国，有很多人没有标记淋巴结，有时很难定位标记，你可能已经进行了标记，但因为化疗有效，淋巴结消失了，导致无法识别标记，还有可能无法在钼靶上看到它，因为在腋窝中很难定位。因此，并不总是可以定位标记。有些地方不使用放射性同位素，我知道中国的许多中心不使用放射性同位素，所以在那些情况下我会注射蓝色染料而我等待的时间更长，如果等待时间足够的话，染料会进入多个淋巴结而你至少要切除三个或四个前哨淋巴结，特别是在年轻、瘦弱的患者中。因此，我认为您切取淋巴结的数量多于方法。所以，如果你不能标记，那么你要确保切除三个或四个淋巴结。

 

廖宁教授：您刚提到您会等待更长时间，能否具体谈谈是多长时间？ 

 

Giuliano教授：在前哨淋巴结活检中淋巴结的数量，它与从注射到操作的时间以及粒子的大小有关。因此，如果你使用未经过滤的锝硫胶体，它将会迅速染色，如果你使用蓝色染料，它会更快。所以，我会注射蓝色染料并按摩，等待15或20分钟。通常我等5分钟，即使在肥胖的病人中，也会看到三个染蓝的淋巴结。