徐莹莹教授：前哨淋巴结活检术是继保乳术后乳腺外科的第二次革命，与之相关的话题热议不断。对于未经新辅助化疗、前哨淋巴结活检阳性的患者，微转移或1-2枚宏转移的情况下，临床应怎样操作？

宋传贵教授：这个问题主要是针对临床阴性前哨淋巴结伴有1-2枚宏转移或微转移的患者提出的。众所周知，目前临床淋巴结阴性患者的前哨淋巴结活检已成为代替常规腋窝淋巴结清扫的一个重要策略。因为微转移的患者肿瘤负荷是非常低的，IBCSG 23-01研究提示我们保乳同时伴有微转移的患者无需常规腋窝淋巴结清扫。病例较多的Z0011研究中，前哨淋巴结活检阳性组有44%的患者存在淋巴结微转移。我们将此研究的入组标准运用到临床实践还有一些距离，需要将该研究的理念与实践中的一些因素结合，比如确保前哨淋巴结活检假阴性率控制在10%以下，包括染料选取、示踪方法等。

在Z0011研究中入组的患者，肿瘤分期为T1、激素受体阳性、年龄超过50岁、前哨淋巴结活检组，单个淋巴结转移为71%，其中44%为微转移。所以我个人认为Z0011的研究入组条件适用于临床中的低危人群。另外在保乳手术后放疗的过程中，放疗科的专家对该研究放疗的质控提出了许多争议，所以我们必须要与放疗科同行密切合作，讨论并确定高切线野、放疗靶区范围、剂量分布等。

另外，临床中微转移患者存在非前哨淋巴结的转移可以超过20%，我们可以考虑运用来自于MSKCC和MD安德森的列线图进行预测，主要结合以下几个因素，肿瘤大小、年龄、病灶数目、脉管癌栓、组织学分级、激素受体状态、前哨淋巴结阳性或阴性的数目等。若非前哨淋巴结转移阳性概率超过30%则一定要进行腋窝清扫，以达到最好的局部的控制。所以符合Z0011标准的尤其是前哨淋巴结微转移的患者，我倾向于可以豁免腋窝淋巴清扫，但一定要结合目前各地的临床现实来考量。

再者，临床操作中术后淋巴结切片与术中冰冻检查的结果可能与Z0011试验不吻合，当术中发现淋巴结微转移，患者可能会要求做进一步的淋巴结清扫术。面对以上情况，若术中经过冰冻检查确认是前哨淋巴结多灶转移，或两枚及以上淋巴结存在微转移，此类患者合并非前哨淋巴结宏转阳性的可能性非常大。 对于以上情况，我认为，如果是仅1灶的微转移合并其它低危因素是可以豁免腋窝淋巴清扫的；但若是淋巴结多灶微转移并合并高危因素或两枚以上的淋巴结均存在微转移，则倾向做低位淋巴结清扫。

张强教授：关于第一个问题，目前cN0患者在新辅助前还是新辅助后做前哨淋巴结活检的争议很大，欧美国家的指南及共识更多强调新辅助后行前哨淋巴结活检，因为一次手术可以完成整个过程，对于保腋窝功能更有利。但其争议在于新辅助前行前哨淋巴结活检更能准确评估腋窝淋巴结的状态，并给予准确的分析和充分的治疗；若新辅助后再行前哨淋巴结活检，可能会遇到患者实际是存在转移的，但因新辅助治疗后而转阴，就可能造成临床分期的低估，导致治疗不充分，进而造成患者复发转移率升高，所以在这方面临床上一直存在争议。

值得注意的是，2019年1月王永胜教授在日本的癌症杂志上发表了一篇我国独创的研究，对淋巴结阴性患者的不同亚型在新辅助治疗前后行前哨淋巴结活检的时机进行了探索。该研究认为初治的淋巴结阴性患者，若激素受体阳性、HER2阴性，则在新辅助治疗前做前哨淋巴结活检；HER2阳性或三阴性对新辅助治疗敏感的、pCR率较高的患者，则在新辅助后做前哨淋巴结活检。

关于第二个问题，新辅助治疗降期后我们对前哨淋巴结的处理包括两个方面，第一是哪些类型的乳腺癌患者新辅助后可以降期达到pCR，第二是达到pCR以后，此类原来cN1的患者做术后的前哨淋巴结活检的安全性是否可靠？其实这两方面是一种因果关系，只有新辅助治疗降期临床达到CR后我们才考虑SLNB。乳腺癌治疗已经进入了精准治疗的初级阶段，以前认为新辅助治疗的pCR是可遇不可求，其实不同亚型的乳腺癌在新辅助治疗下的PCR是不同的；如HER2阳性患者接受初始的抗HER2治疗，可获得接近60-80%的PCR；三阴性乳腺癌患者接受初始的全身化疗，也可达到40%~50%的PCR；I-SPY2+是“responsive adaptive design”，就是依据治疗效果和肿瘤的生物学特性来更新后续新辅助治疗的策略。通过这样的试验设计，预期在五年之内，I-SPY2+临床试验能够使参加临床试验的患者pCR比例达到90%，这就会大大地增加了新辅助治疗后的SLNB；新辅助治疗后SLNB安全性从现有的ACOSOG Z1071研究、SENTINA研究、SN FNAC研究三大临床试验来看，均证实对初治淋巴结阳性患者新辅助治疗转阴后行前哨淋巴结活检的安全性是值得肯定的。但因临床试验中假阴性率远远大于10%的标准，所以前哨淋巴结阳性患者新辅助化疗转阴后行前哨淋巴结活检术要非常慎重， 尤其是在我国现阶段很多医院没有双示踪剂、也不在术中做标记夹，更没有高标准的前哨淋巴结病理检测，cN1患者新辅助后做淋巴结活检更需慎重。目前我们可能更多要考虑的是新辅助化疗pCR率高的、肿瘤负荷比较小的患者，在技术可以保证、并有充足的后续全身治疗的前提下，cN1患者新辅助变为cN0后再行前哨淋巴结活检才可能成为首选的治疗原则。

徐莹莹教授：腋窝是一个空腔结构，临床一般应用超声评估腋窝淋巴结状态，但是其敏感性及特异性都不够优秀。请问俊杰教授，有没有新型技术可以对腋窝进行准确评估？

李俊杰教授：腋窝液体活检示踪技术、组织病理影像断层等一系列新技术对临床腋窝处理都有辅助作用，我们应该对此抱有积极乐观的态度。首先，所有的新技术肯定会改变临床实践和治疗理念，但要遵循一个原则：在现有诊疗流程中通过某一个检测确定腋窝淋巴结状态，若是阳性则不再进行更多尝试，直接进行腋窝淋巴结处理；若是阴性则需要外科医生再次评估，通过前哨淋巴结活检进一步明确是阴性还是阳性。如果我们有越来越多的新技术能够将手术前判断的准确性提高到极致，那么淋巴结活检手术的必要性就值得商榷。目前美国正在开展的SOUND研究证实，若术前检测足够详细，体检、超声均为阴性或者超声阳性但在超声引导下的组织确定是阴性，那么部分研究组就可以考虑腋窝的状态的单纯随访。所以，若通过液体活检示踪技术和各种影像技术把检测准确性提高到极致，比如腋窝阴性的概率预测值高到90%甚至95%以上，它就足以改变我们临床治疗的决策。

但在临床实践中我们应该谨慎一些，比如很早以前的NSABP研究比较全乳切除加放疗和全乳切除加腋窝淋巴结清扫发现两者预后没有区别，提示即使不做腋窝淋巴结清扫，通过单纯放疗也可取得足够理想的结果。并且腋窝淋巴结清扫的患者中有30%以上呈现腋窝淋巴结阳性，也可以通过放疗覆盖掉。另外刚才提到的Z0011研究，腋窝淋巴结清扫组也有27%的非前哨淋巴结阳性，同样可以通过全身治疗进行覆盖。假如通过新的影像学技术可以判断出腋窝淋巴结阴性，我们就可能不再对腋窝作任何的局部治疗，所以我十分期待这样一个腋窝辅助的新技术对早期患者进行检测。

另外值得注意的是新辅助治疗之后的人群，该人群通过临床影像学的检查判断为pCR、腋窝淋巴结阴性，那么是否有必要再进一步做前哨淋巴结活检确定它是否为真正的阴性。而这一层的判断要比对早期患者的影像学技术判断更为谨慎，因为患者腋窝由阳性转为阴性，还需要和最终的组织病理等因素复合考量。所以总体来说我们非常期待这些新技术的产生，据我所知，当前非常有前景的是腋窝专门的PET/CT，它可以通过核素显像后，再将高精度的PET和CT联合来判断患者腋窝状态，其阴性预测值可以高到97-98%，我们十分期待中国人群以及全球更多的相关数据来做好这方面的引导。