局部晚期和复发性肾癌的手术治疗

　　局部晚期和复发性肾癌的治疗是临床工作中的难点，报告中Philippe教授首先引用多篇文献探讨了ECOG-PS评分、下腔静脉瘤栓、瘤栓体积、远处转移对肾癌患者临床预后的影响，进一步分析了Motzer转移性肾癌的预后因子。接着应用数个真实病例，深入浅出的讲解肾癌合并腔静脉瘤栓患者手术的要点及相关新技术的应用，如何正确处理肝短静脉及腰静脉，应用经食管超声心动图实时监测、静脉-静脉旁路系统（下图）等各种心血管外科技术在术后的应用。

　　图1 静脉-静脉旁路应用于III级瘤栓治疗

　　Spiess教授指出：肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗具有较高的技术挑战和潜在风险，其手术治疗需采取个体化方案。此外，对于高级别瘤栓的治疗鼓励制定多组手术方案，术前进行细致的规划。根治性肾切除术+腔静脉癌栓切除术在转移性肾癌患者治疗中的优势值得商榷，能否通过手术延长生存期也有待考证（除非患者出现症状或有强烈的手术意愿）。对于孤立淋巴结复发的肾癌患者，接受手术治疗有助于延长患者生存期。同时，Philippe教授充分肯定并强调了多学科协作团队在局部进展性肾癌和复发性肾癌的治疗过程中的重要性。

　　在采访中Philippe教授谈到，对于局部晚期肾癌手术患者，首先要有质量好的影像以确定疾病程度。如通过CT、MRI深入了解腹部和骨盆情况，通过CT扫描了解胸部情况，确保清楚了解肿瘤在肾部和其他区域的状况。如果确定患者可以手术，（对肾癌来说）更重要的是确定瘤栓在静脉腔的位置和涉及的静脉。如果瘤栓进入肝和心脏，手术有很大难度，我们要经过多学科讨论谨慎处理。我在报告中也提到了局部复发性肾癌。如果复发早（术后<1年），有两种选择：第一，给予药物治疗，如TKI或抗PD-1/PD-L1药物，一旦疾病稳定则择期手术；而对晚期复发患者手术则考虑较多，如果方法与患者相适宜，接近50%的病例可治愈。

　　阴茎癌的手术治疗

　　阴茎癌的总体预后很好，特别是小肿瘤没有转移情况下。影响患者存活的主要因素为是否有淋巴结转移。如果没有淋巴结转移，则有很高治愈率，治疗的目的是最小化死亡率。疾病进展、迁移的患者预后不好，这些患者最好不手术或不采取任何外界进行的侵袭性措施，化疗、放疗、手术仅在部分患者可获得好的疗效。

　　手术前了解疾病所处的阶段很重要。手术死亡率很高，并且对生活质量影响很大。我们及同行都尽力使局部肿瘤控制情况下保留睾丸功能，如果手术成功或者与药物治疗或化疗联用，可以使大部分患者获得好的治疗效果。经验发现许多患者在术后12~15个月复发。如果对患者认真随访，早期检测到复发，治疗效果就会更稳定，与治疗相关的死亡风险也会降低。要使患者特别是年轻患者对预后和手术的影响有清醒的认识。单用一种疗法治疗晚期阴茎癌的时代已经过去，我也在考虑多学科策略及辅助化疗、甚至放疗的重要性。

　　NCCN指南的国际影响非常大。在阴茎癌处理方面，我们发现有很多不同的处理方法。一些患者来就诊，但支持手术的证据不足，这时候就可以参考指南进行决策。由于这是种罕见肿瘤，许多中心经验少，应用以证据为基础的指南所推荐的方法将会产生相对好的疗效。NCCN保持每年更新指南，专家委员会有肿瘤学家、外科医生和放射学专家等。我也恭贺亚洲同行对指南应用于本国所做的努力，使我们有机会使指南国际化、标准化，从而使全世界患者受益。

　　专家简介

　　Philippe E. Spiess

　　美国Moffitt肿瘤中心泌尿外科，南佛罗里达州大学医院，泌尿外科教授。Philippe E. Spiess教授是NCCN膀胱癌和阴茎癌临床指南副主编，阐长泌尿系肿瘤的微创治疗，研究领域集中在进展性前列腺癌和肾癌的创新治疗方法。